другие члены семьи (указать) ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
8.Социльно-бытовой статус семьи:
Неполная
Многодетная
Малообеспеченная
Другое (указать) ________________________________________________________________________
9. Социальный статус семьи:
Работающие
Неработающие
Безработные
Пенсионеры (указать) ________________________________________________________________
10. Социально-средовой статус семьи:
Вынужденные переселенцы
Без определенного места жительства
Условно заключенные (указать) ____________________________________________________________
11.Жилищно-бытовые условия:
Собственный дом (указать общ. площадь)_____________________________________________________
Отельная квартира ________________________________________________________________________
Арендуемое жилье (указать) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Наличие сетевого газоснабжения ____________________________________________________________
Наличие канализации _____________________________________________________________________
Техническое состояние жилья (необходимость ремонта, замены жилья и т.д.) ______________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12.Источники доходов семьи:
Зарплата _________________________________________________________________________________
Пенсия __________________________________________________________________________________
Пособия, компенсации _____________________________________________________________________
Стипендии _______________________________________________________________________________
Другие (указать) __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13.Наличие в семье граждан льготных категорий (указать статус)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
14.Наличие в семье инвалидов (указать диагноз, срок инвалидности, группу)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
15.Причин неблагополучия семьи
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
16.Прогнозируемый результат реабилитации семьи
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
17.Программы реабилитации:
Медицинской
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Профессиональной
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Социальной
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О выполнении индивидуальной программы реабилитации семьи (оценка результатов реализации индивидуальной программы реабилитации)
Медицинская реабилитация
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Профессиональная реабилитация
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальная реабилитация
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата снятия с учета ______________________
Причина снятия с учета ________________________________________________________________________________________________
Специалист _______________________________
Часть 2.Реабилитция несовершеннолетнего
1.Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________
2.Дата рождения ________________________________________________________________________________
3. Место проживания ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.Категория семьи ______________________________________________________________________________
5. Причина благополучия ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
6.Посещает ли школу ____________________________________________________________________________
Поведение в школе _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Уровень общеобразовательной подготовки ______________________________________________________
8. Находился ли в ДСЗУ _________________________________________________________________________
Период _________________________________________________________________________________________
9.Общее состояние здоровья ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.Перечень специалистов для организации реабилитационной деятельности
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Есть ли необходимость в ДСЗУ (указать причину)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Стоит ли на учете:
В КДН __________________
В ОППН __________________
На общешкольном учете ___________
Другие ____________________________________________________________
13. Участие в работе учреждений дополнительного образования:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Интересы, занятия в свободное время __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отметки
о ходе реализации реабилитационных мероприятий
(работа с неблагополучными семьями)
| Дата | Медицинская реабилитация | Профессион. реабилитация | Социальная реабилитация |
Руководитель ____________________________
Специалист ______________________________
Приложение №4
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА РЕБЕНКА,
НАХОДЯЩЕГОСЯ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ.
Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________
Дата ождения____________________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон_________________________________________________________________________
Дата поступления_________________________________________________________________________________
Кто направил/привел/ребенка, основание поступления_________________________________________________
____________________________________________________________ ___________________________________
1.Сведения о семье ребенка.
Мать (ф.и.о., дата рождения)_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Семейное положение______________________________________________________________________________
Образование_____________________________________________________________________________________
Где и кем работает________________________________________________________________________________
Физическое и психическое здоровье_________________________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков_________________________________________________________________
Лишение родительских прав_______________________________________________________________________
Отец (ф.и.о., г.р., родной, неродной, партнер матери)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Образование_____________________________________________________________________________________
Где и кем работает________________________________________________________________________________
Физическое и психическое здоровье_________________________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков_________________________________________________________________
Лишение родительских прав_______________________________________________________________________
Другие члены семьи (братья, сёстры и т.д.)__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
2. Жилищные условия (свой дом, квартира, коммунальная, съемное жилье, другое; санитарное состояние)___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
3. Материальные условия (бюджет, пособия)______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
4. Психологический климат, отношение к детям:__________________________________________________
Наличие скандалов, пьянок_____________________________________________________________________
Отношение к данному ребенку__________________________________________________________________
Физические наказания детей____________________________________________________________________
Пренебрежение (плохо кормят, плохо одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу, другое)______________________________________________________________________________________
Сексуальное насилие__________________________________________________________________________
5. Социальный статус ребенка (что посещает, успеваемость)________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
Состоит ли на учете в отделении милиции________________________________________________________
Побеги из дома, бродяжничество________________________________________________________________