- разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
4.7. Эпидемиологический надзор за кишечно-иерсниозной и псевдотуберкулёзной инфекциями проводится органами и учреждениями системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в соответствии с настоящими указаниями.
5. Мониторинг заболеваемости
5.1. Клиническая диагностика случаев псевдотуберкулёза и кишечного иерсиниоза
Диагностика псеводотуберкулёза и кишечного иерсиниоза носит комплексный характер и предусматривает оценку клинической картины заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований.
5.1.1. Проявления инфекционного процесса при иерсиниозах характеризуются полиморфностью клинической картины, поэтому их необходимо дифференцировать с широким кругом инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваний: скарлатиной, корью, краснухой, энтеровирусной инфекцией, лептоспирозом, вирусными гепатитами, трихинеллезом, брюшным тифом, острыми кишечными инфекциями различной этиологии (сальмонеллезом, кампилобактериозом, шигеллезом и т.д.), инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом, туляремией, сепсисом, ревматизмом, геморрагическими лихорадками, острым аппендицитом, острыми респираторно-вирусными инфекциями, сепсисом и т.д. Иногда иерсиниозы приходится дифференцировать с менингококковой инфекцией, гриппом, сыпным тифом, ревматизмом, геморрагическим васкулитом. Большие сложности возникают при исключении у пациентов хирургической патологии, нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с лимфосаркомой, опухолями толстой кишки, туберкулезом кишечника.
5.1.2. Дифференциальная диагностика скарлатины и экзантемных форм иерсиниозной инфекции сложна. Для скарлатины характерна мелкоточечная сыпь, появляющаяся на 1-2-е сутки болезни, со сгущением на боковых поверхностях туловища и в естественных складках, обычно прослеживается бледный носогубный треугольник. Типичным для скарлатины является развитие ангины с реакцией регионарных лимфатических узлов. Для скарлатины не характерна грубая полиморфная сыпь, симптомы «перчаток» и «носков», боли в животе, изменения характера стула, увеличение печени и селезенки.
5.1.3. Для кори характерна четкая цикличность течения: начало заболевания с катарального синдрома, который продолжается 3-4 дня и нарастает в динамике; конъюнктивит; одутловатость лица; пятнисто-папулезная сыпь имеет четкую этапность высыпания и появляется на высоте лихорадки и интоксикации. В клиническом анализе крови отмечается лейкопения и лимфоцитоз.
5.1.4. Краснуха отличается от иерсиниозной инфекции отсутствием высокой лихорадки и выраженных симптомов интоксикации. Краснушная сыпь обычно мелкопятнистая мономорфная, локализующаяся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах. Патогмоничным симптомом краснухи является увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов. В гемограмме при краснухе отмечается лейкопения и лимфоцитоз и наиболее характерным является увеличение числа плазматических клеток до 10-30 %.
5.1.5. Инфекционный мононуклеоз и псевдотуберкулез достаточно сложно отдифференцировать особенно на ранних стадиях заболевания. Инфекционный мононуклеоз характеризуется более постепенным разворачиванием клинических симптомов, в клинической картине превалирует поражение рото- и носоглотки: выраженное затруднение носового дыхания, храп во сне (за счет отека слизистой носоглотки и увеличения носоглоточной миндалины), явления тонзиллита, патогмонична лимфоаденопатия, с преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфатических узлов. Гепатоспленомегалия является одним из основных симптомов, но по сравнению с иерсиниозной инфекцией более выражено увеличение селезенки. В клиническом анализе крови обычно отмечается лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров 12-25 %, при псевдотуберкулезе может отмечаться незначительное увеличение числа атипичных мононуклеаров.
5.1.6. Частое поражение печени при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе обуславливает необходимость дифференцировать гепатиты вирусной и иерсиниозной этиологии. Отличительными признаками, позволяющими заподозрить иерсиниозный гепатит, являются: более продолжительная и длительная лихорадка, продолжающаяся в периоде развившейся желтухи, экзантема и артралгии появляются практически одномоментно с желтухой, а не предшествуют ей. Отсутствует параллелизм между выраженностью синдрома интоксикации и степенью поражения печени. Для иерсиниозов характерна умеренная гипертрансфераземия, частое поражение желудочно-кишечного тракта в виде длительной диареи, сохраняющейся в желтушном периоде; абдоминальные боли; наличие разнообразных сыпей; склерит; конъюнктивит; артрит.
5.1.7. При дифференциальной диагностике псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза с кишечными инфекциями другой этиологии следует помнить, что у больных иерсиниозами чаще отмечается несоответствие выраженности симптомов интоксикации и диареи, редкое вовлечение в патологический процесс толстого кишечника, отсутствие симптомов эксикоза. В то же время имеют место нехарактерные для кишечных инфекций симптомы: сыпь, гепатомегалия, катаральный синдром, артралгии и др. Решающее диагностическое значение имеют бактериологическое, вирусологическое и серологическое обследования пациента.
5.1.8. Провести дифференциальную диагностику лептоспироза от пседотуберкулеза в начальную стадию инфекции чрезвычайно трудно, так ведущие клинические симптомы такие как выраженная интоксикация, гепатоспленомегалия, фебрильная лихорадка, боли в суставах, развитие гепатита у них идентичны. Опорными признаками для диагностики лептоспироза может служить выраженный миалгический синдром с преимущественной локализацией в икроножных мышцах, развитие геморрагического синдрома и признаков поражения почек вплоть до развития острой почечной недостаточности. Решающую роль приобретает сбор эпидемиологического анамнеза: купание в открытых водоемах, рыбалка, наличие тесных контактов с собаками, особенно при заболевании последних. При подозрении на лептоспироз необходимо исследовать кровь больного в реакции микроагглютинации и лизиса лептоспир, проводить микроскопию в темном поле.
5.1.9. Нередко приходится дифференцировать иерсиниозную инфекцию от висцерального токсокароза, для которого характерна полиморфная экзантема, увеличение печени и селезенки, нередко развивается гепатит со значительным цитолизом и желтухой, возможно поражение дыхательной системы по типу бронхообструктивного синдрома, лимфоаденопатия, но интенсивные боли в животе и диарейный синдром практически никогда не встречаются. Основой диагноза токсокароза является выявление в гемограмме эозинофилии от 12 до 30 %, обнаружение токсокарозных антител в ИФА.
5.1.10. Достаточно часто иерсиниозную инфекцию необходимо дифференцировать и с трихинеллезом. Основу диагноза составляет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза – употребление в пищу недостаточно термически обработанной свинины, солонины, колбас домашнего производства. Для больного с трихинеллезом характерна фебрильная лихорадка, отечность лица, выраженный миалгический синдром, кожные сыпи. Кроме того, достаточно часто развивается полиаденопатия, поражение легких, в клиническом анализе крови отмечается гиперэозинофилия. Ведущее диагностическое значение имеет проведение серологических исследования с антигеном трихинелл.
5.1.11. Иерсиниозная инфекция имеет черты сходства с тифо-паратифозными заболеваниями. Следует отметить, что для брюшного тифа характерно более позднее появление сыпи, при чем это единичные нежные розеолы, появляющиеся на передней брюшной стенке на 7-10 день болезни. Для тифозных больных характерна выраженная адинамия, общий фон кожи отличается значительной бледностью. Также как и при иерсиниозной инфекции отмечается гепатоспленомегалия, но в гемограмме выявляется лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия. Диагноз тифо-паратифозных заболеваний подтверждается выделением культуры из крови, мочи, фекалий и положительными серологическими исследованиями.
5.1.12. Нередко псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз приходится дифференцировать с энтеровирусной инфекцией. Сыпь при энтеровирусной экзантеме обычно носит пятнистый характер, часто присутствуют катаральные явления, характерны выраженные миалгии, нередко развивается серозный менингит, который сопровождается выраженными головными болями и рвотами. В клиническом анализе крови может быть лейкопения, лимфоцитоз.
5.1.13. Для геморрагических лихорадок (геморрагической лихорадки с почечным синдромом, омской геморрагической лихорадки, конго-крымской геморрагической лихорадки) в отличие от иерсиниозной инфекции характерны выраженные нарушения функции почек и геморрагический синдром различной степени выраженности вплоть до легочных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений. Решающее значение для дифференциального диагноза имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез (сезонность, нахождение в эндемичном районе и т.д.).
5.1.14. Провести дифференциальный диагноз между генерализованными формами иерсиниозной инфекции и сепсисом, обусловленным другими возбудителями, очень сложно. Для сепсиса нехарактерно наличие вспышечной заболеваемости, течение сепсиса ациклично. Диагноз сепсиса подтверждается выделением из крови возбудителей заболевания.
5.1.15. В отдельных случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом (чаще при вторично-очаговых формах) и атакой ревматизма. Для ревматизма чаще характерно поражение суставов в виде артритов, может развиваться узловатая эритема, свойственно поражение сердца от миокардита до панкардита, но обычно отсутствует гепатоспленомегалия, экзантема, диарейный синдром характерные для иерсиниозной инфекции. В сыворотке крови больных ревматизмом определяется высокий уровень антистрептолизина О.