5.1.16. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза проводится в первую очередь, на основе эпидемиологического анамнеза (псевдотуберкулез - употребление в пищу термически необработанных овощей, для кишечного иерсиниоза чаще прослеживается связь с употреблением свинины, реже молока и овощей), сезонности заболевания (псевдотуберкулез – рост заболеваемости начинается с конца зимы с максимумом весной и в начале лета, для кишечного иерсиниоза характерна осенняя сезонность). У больных кишечным иерсиниозом в клинической картине преобладает поражение ЖКТ с диарейным синдромом.
5.2. Лабораторная диагностика
5.2.1. Организация лабораторных исследований материалов от больных (подозрительных на заболевание) иерсиниозными инфекциями
Взятие материалов от больных иерсиниозами проводят в лечебно-профилактических организациях.
Лабораторные исследования материалов от больных (подозрительных на заболевание) осуществляют лаборатории, организации, структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности.
Лабораторные исследования от больных (подозрительных на заболевание) иерсиниозными инфекциями проводят:
- в лабораториях ЛПО, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации;
- в Региональных центрах по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней III-IV групп патогенности - с территорий прикреплённых субъектов Российской Федерации (по необходимости);
- в региональных опорных базах Референс-центра по мониторингу за иерсиниозами (ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора, ГУ НИИЭМ СО РАМН) – при необходимости консультативной помощи или невозможности проведения лабораторных исследований, необходимых для установления причинно-следственной связи при работе в эпидемическом очаге;
- в Референс-центре по мониторингу за иерсиниозами (ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора) - 2-5 изолятов иерсиний, выделенных в пробах материала от людей, объектов внешней среды при возникновении эпидемической вспышки для углубленного изучения возбудителя (фено- и генотипирование), нетипируемые штаммы возбудителей, выделенные в материале от людей и с объектов внешней среды в лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и Региональных центрах по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней III-IV групп патогенности.
5.2.2. Методы исследований и оценка результатов
5.2.2.1. Для подтверждения диагноза и установления этиологии применяют бактериологический, серологический и молекулярно-генетические методы.
Проводится ПЦР-исследование, выделение культуры Y. pseudotuberculosis или Y. enterocolitica, оценка нарастания титра антител в парных сыворотках.
5.2.2.2. Положительный результат ПЦР позволяет эпидемиологу сделать вывод о наличии Y. pseudotuberculosis или Y. enterocolitica в исследуемом материале от больных, подтвердить «вероятный» случай в первые дни болезни, облегчить дифференциальную диагностику иерсиниозов и наметить направление работы по эпидемиологической диагностике.
5.2.2.3. Окончательный диагноз может быть поставлен при бактериологическом выделении возбудителя или нарастании титра антител в парных сыворотках.
Одним из важнейших условий качественного проведения бактериологического исследования является правильный сбор материала и его подготовка к исследованию (Приложение 2, табл.4).
Схема проведения бактериологического исследования включает «обогащение» исследуемого материала при низкой температуре, использование дифференциально-диагностических сред для выделения и идентификации культур, определение их биотипа, серотипа, вирулентности.
5.2.2.4. Антитела к возбудителям псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза появляются в крови уже на первой неделе болезни, а существенное повышение их уровней происходит к началу_3-й недели. Этими сроками регламентировано обязательное исследование парных сывороток крови. Через 2 месяца часто наблюдается снижение концентрации антител, а через 6 месяцев они могут обнаруживаться в минимальных значениях (1:50; 1:100).
Наиболее выраженная динамика антителообразования наблюдается у больных с заболеванием средней тяжести. При легком течении, особенно при абдоминальной форме, динамика антител выражена слабо, титры антител начинают регистрироваться в диагностических значениях не ранее второй недели заболевания.
В связи с наличием у иерсиний перекрестно реагирующих антител учет минимального диагностического титра в РА и РНГА, считается равный 1:160 и 1:200, соответственно. Достоверным считается 2-4-кратное и выше нарастание титра антител при исследовании парных сывороток.
5.3. Регистрация случаев иерсиниозных инфекций
5.3.1. Выявление больных псевдотуберкулезной и иерсиниозной инфекциями осуществляют специалисты лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовой формы, при всех видах оказания медицинской помощи.
5.3.2. «Вероятным» следует считать случай острого заболевания, при котором имеются одновременно или последовательно возникающие сочетанные поражения среди лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения или связанные с подтвержденным случаем.
«Подтвержденным следует считать случай острого заболевания, классифицированный как «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза (положительные результаты ПЦР, выделение культуры Y. pseudotuberculosis или Y. enterocolitica, нарастание титра антител в парных сыворотках).
5.3.3. Больные с вероятным диагнозом псевдотуберкулёза инфекции должны быть госпитализированы в стационар.
5.3.4. О каждом случае заболевания псевдотуберкулёзом и кишечным иерсиниозом, лечащие врачи в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания.
5.3.5. При каждом лабораторно подтвержденном случае псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза проводится эпидемиологическое расследование с организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
5.3.6. Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в течение 24 часов направляет внеочередное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
При выявлении групповых очагов заболевания с числом пострадавших: - 25 и более человек среди населения городов и поселков;
- 15 и более человек – в образовательных организациях (дошкольных, общеобразовательных организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, специальных, для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организациях дополнительного образования детей);
- 10 и более человек – в лечебно-профилактических организациях (в том числе санаторно-курортных), специализированных организациях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, организациях отдыха и оздоровления.
В течение 10-ти дней после локализации очага Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации направляет окончательное донесение о причинах вспышки и проведенных мероприятиях.
6. Мониторинг возбудителя
6.1. Наблюдение за циркуляцией возбудителей иерсиниозов проводится в плановом порядке и по эпидемическим показаниям.
6.2. В плановом порядке бактериологические исследования проводятся в разрезе Программы производственного контроля, ответственными за которую являются руководители соответствующих организаций, независимо от организационно-правовой формы.
Бактериологические исследования проводятся в овощехранилищах и теплицах:
- за инфицированностью иерсиниями грызунов - ежеквартально;
- за обсеменённостью иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования в овощехранилищах – с учетом эпидемиологической ситуации, но не реже 1 раза в квартал, и в теплицах – в период сбора урожая.
6.3. Бактериологический контроль на загрязненность иерсиниями готовой продукции (яйца, тушки птиц, пастеризованное молоко, мясные продукты) проводится специалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации непосредственно перед проведением плановых мероприятий по контролю за соблюдением санитарного законодательства в соответствующих организациях пищевого производства (1 раз в 2 года).
6.4. По эпидемиологическим показаниям (в случае возникновения эпидемического очага, заболеваемости среди населения, значительно превышающей среднемноголетний уровень) специалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации проводятся лабораторные исследования (ПЦР, ИФА, бактериология) на содержание иерсиний в овощах, фруктах, на инвентаре, таре, оборудовании в овощехранилищах и пищеблоках.