Смекни!
smekni.com

Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ) (стр. 2 из 23)

КЛИНИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

-------------------------------

В начальных стадиях заболевания клиника выражена не ярко.

Больной может длительное время не знать о повышении АД. Однако,

уже в этот период есть выраженные в той или иной мере такие спе-

цифические жалобы, как быстрая утомляемость, раздражительность,

снижение работоспособности, слабость, бессоница, головокружения

и т.д. Именно с этими жалобами больной обращается к врачу.

1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, ча-

ще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня. Обычно

боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы.

Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул.

Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.

2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с

усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивле-

ния ), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В ре-

зультате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и

возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по

типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом воз-

расте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут

быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области серд-

ца.

3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и

другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При

злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку,

что ведет к полной потере зрения.

4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симпто-

мы нарушения ЦНС, которые могут, например,проявляться псевдонев-

растеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работос-

пособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражитель-

ности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожно-

го настроения, ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические

опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или

фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при

изменении уровня АД. Но это бывает далеко не у всех больных -

многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная

гипертензия обнаруживается случайно.

В последнее время используют почти поголовное обследование

населения на предмет увеличения АД - скрининг-контроль.

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД:

Используют метод Короткова. При этом имеет место гипердиаг-

ностика. АД рекомендуется измерять натощак в положении лежа -

так называемое базальное давление. Случайно измеренное давление

может быть значительно выше базального. АД необходимо измерять

трижды. Истинным считается минимальное давление.

Нормативы ВОЗ:

до 140/90 мм рт. ст. - НОРМА

140-160/90-95 - ОПАСНАЯ ЗОНА

165/95 и выше - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Больные с АД в пределах опасной зоны должны находиться на

диспансерном наблюдении. Примерно 70% людей опасной зоны АД

практически здоровы, но высокий уровень АД требует постоянного

наблюдения.

ОБЪЕКТИВНО:

1. Повышение АД;

2. Признаки гипертрофии левого желудочка:

- усиленный верхушечный толчок;

- акцент II тона на аорте.

3. Напряженный пульс у больных с гиперкинетическим типом

кровообращения. Тахикардия, но у пожилых - чаще брадикардия.

Необходимо определять пульс и АД на 4 конечностях. В норме

давление на ногах выше, чем на руках, но разница не более 15-20

мм рт.ст. Такая же закономерность определяется и при ГБ, т.к.

калибр сосудов на ногах выше.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Признаки гипертрофии левого желудочка:

- по данным ЭКГ;

- по рентгенологическим данным:

- округлая верхушка сердца,

- увеличение дуги левого желудочка.

2. Офтальмоскопическое исследование: состояние артериол и

венул глазного дна ( единственная возможность увидеть сосуды ) -

это визитная карточка гипертоника. Выделяют 3 ( в России ) или 4

стадии изменений сосудов глазного дна:

1). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ:

- тонус артериол резко повышен ( просвет сужен, симптом

"проволочных петель" );

- тонус венул снижен, просвет увеличен;

По Кейсу выделяют 2 подстадии:

а). изменения выражены нерезко,

б). изменения те же, но выражены резко.

2). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ:

- дегенеративные изменения в сетчатке, кровоизлияния в

сетчатку.

3). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОРЕТИНОПАТИЯ:

- в патологический процесс вовлекается сосок зрительно-

го нерва ( отек и дегенерация ).

ПРИНЯТО ВЫДЕЛЯТЬ 2 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ГБ:

1. МЕДЛЕННОЕ течение. Постепенное развитие патологических

процессов, заболевание течет сравнительно доброкачественно.

Симптомы нарастают постепенно, в течении 20-30 лет. Чаще прихо-

дится иметь дело именно с такими больными.

2. В отдельных случаях приходилось наблюдать ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ

течение ГБ. Такая форма ГБ наблюдалась во время Великой Оте-

чественной войны, особенно в блокадном Ленинграде. По данным

составляет 0.25 - 0.5%. При этом находят высокую активность ре-

нин-ангиотензиновой системы и высокое содержание альдостерона в

сыворотке крови. Высокая активность альдостерона ведет к быстро-

му накоплению натрия и воды в стенках сосудов, быстро происходит

гиалиноз. Отсюда возникают критерии злокачественности данной

формы ГБ:

а). АД появившись высоким ( более 160 ), остается на высоком

уровне, без тенденции к снижению;

б). Не эффективность гипотензивной терапии;

в). Нейроретинопатия;

г). Тяжелые сосудистые осложнения:

- ранние инсульты,

- инфаркт миокарда,

- почечная недостаточность;

д). Быстрое прогрессирующее течение, смерть обычно через 1.5

- 2 года. Чаще от почечной недостаточности, иногда от инсульта.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ:

-----------------

* 1 * Первая классификация была предложена Лангом:

1 нейрогенная стадия ( лабильное АД );

2 переходная стадия ( стабильное АД, вовлечение внут-

ренних органов );

3 нефрогенная стадия ( нефропатия, нефросклероз и т.д.)

* 2 * Не смотря на то, что при ГБ поражаются сосуды всех об-

ластей, в клинической симптоматике обычно преобладают признаки

преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек.

На этой основе Е.И.Тареев выделил 3 формы ГБ:

1 церебральная,

2 кардиальная,

3 почечная.

* 3 * Классификация по стадиям и фазам А.Л.Мясникова, приня-

тая на Всесоюзной Конференции терапевтов в 1951 году:

I стадия: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ.

АД лабильное и повышается при определенных ситуа-

циях.

"А" - ПРЕДГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ

АД повышается только в чрезвычайных, стрессорных

ситуациях - это гиперреактивные люди, практически

здоровы, но повышена угроза заболевания.

"Б" - ТРАНЗИТОРНАЯ

АД кратковременно повышается в обычных ситуациях,

к концу рабочего дня. Во время отдыха самостоя-

тельно нормализуется.

II стадия: ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ.

Артериальная гипертензия носит постоянный харак-

тер, отдыха для нормализации АД уже не достаточно.

Поддается фармакотерапии.

"А" - ЛАБИЛЬНАЯ.

АД практически всегда повышено. Но может иметь мес-

то спонтанная нормализация АД при длительном от-

дыхе . В этой стадии возможны кризы. Появляются

субъективные ощущения. Органические изменения:

гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ан-

гиоретинопатия.

"Б" - СТАБИЛЬНАЯ.

Стойкое повышение АД, спонтанная нормализация не

возможна. для снижения АД необходима гипотензив-

ная терапия. Имеет место значительная гипертрофия

левого желудочка и гипертоническая ангиоретинопа-

тия, изменения внутренних органов, чаще по типу

дистрофии, но без нарушения их функций.

III стадия: СКЛЕРОТИЧЕСКАЯ.

Помимо нарушений АД присутствуют симптомы наруше-

ния кровообращения внутренних органов: инфаркт

миокарда, нарушение мозгового кровотока, тяжелые

нарушения зрения, нефросклероз.

"А" - КОМПЕНСИРОВАННАЯ.

Несмотря на органические изменения во внутренних

органах, нет тяжелых функциональных расстройств.

Больной может сохранять трудоспособность.

"Б" - ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ.

Резко нарушается функция страдающего органа, про-

исходит инвалидизация.

Недостатки данной классификации: в 1А стадию включены гипер-

реактивные люди, реагирующие повышением АД в пределах опасной

зоны. Многочисленные исследования показали, что 70% таких людей

никогда не заболеют ГБ. Кроме того в 3-ей стадии есть паралле-

лизм ГБ и атеросклерозом. Поэтому для больных молодого возраста

такое деление не правомерно, но если ГБ возникает в пожилом воз-

расте при наличии атеросклероза, то очень быстро ( через 1 год )

появляется инфаркт миокарда или другое опасное нарушение. Таким

образом больной сразу попадает в 3-ю стадию, минуя предшествую-

щие. В таком случае классификация отражает в большей мере разви-

тие атеросклероза, а не ГБ.

* 4 * В 1972 Лоре обнаружил параллелизм между клиническими

проявлениями ГБ и уровнем ренина в плазме крови и на основе это-

го предложил делить ГБ:

1. норморениновая,

2. гиперрениновая,

3. гипорениновая.

Но на практике оказалось, что далеко не всегда есть параллелизм

между активностью ренина в плазме и уровнем АД.

* 5 * Классификация по особенностям гемодинамики:

1. гиперкинетическая,

2. эукинетическая,

3. гипокинетическая.

* 6 * Распространена классификация по уровню АД:

1 стадия - пограничная гипертензия 140-160/90-95 мм рт.ст.

2 стадия - лабильная гипертензия. АД колеблется в разных

пределах. Периодически самостоятельно нормализуется.

3 стадия - стабильная артериальная гипертензия.

* 7 * Классификация по Кушаковскому:

1 стадия - 160-180/95-105

2 стадия - 180-200/105-115