углеводный обмен: повышается количество сахара в крови. Поэтому
во время криза жажда, а после него - полиурия. Наблюдается также
склонность к ортостатическому падению давления, что проявляется
потерей сознания при попытке изменить горизонтальное положение
тела на вертикальное ( гипотония в ортостазе ). При феохромаци-
томе также наблюдается снижение веса тела, что связано с усиле-
нием основного обмена.
ДИАГНОСТИКА:
- гипергликемия и лейкоцитоз во время криза;
- рано развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка;
- может быть тахикардия, изменения на глазном дне;
- основной метод диагностики - это определение катехоламинов
и продуктов их метаболизма ( ванилинминдальной кислоты при
феохромоцитоме выше 3.5 мг/сут в моче. Адреналин и норад-
реналин выше 100 мкгр/сут в моче );
- проба с альфа-адреноблокаторами;
- Фентоламин - 0.5% 1мл в/в или в/м;
- Тропафен - 1.0% 1мл в/в или в/м;
Эти препараты обладают антиадренергическим действием. Бло-
кируют передачу адренергических сосудосуживающих импуль-
сов. Снижение систолического давления более, чем на 80 мм
рт.ст., а диастолического на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты
указывает на симпатикоадреналовый характер гипертензии и
проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же
препараты ( Фентоламин, Тропафен ) используют для купиро-
вания катехоламиновых кризов.
- провокационный тест - в/в вводят гистамина дигидрохлорид
0.1% 0.25-0.5 мл ( выпускается гистамин 0.1% 1мл ). Для
феохромоцитомы характерно повышение АД на 40/25 мм рт.ст.
И более чем через 1.5 минуты после инъекции. Проба показа-
на если АД вне приступов не превышает 170/110. При более
высоком АД проводят пробу с Фентоламином или Тропафеном.
Примерно в 10% случаев проба с гистамином может оказаться
положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм
действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении
мозгового слоя надпочечников.
- пресакральная оксисупраренография ( кислород вводится в
околопочечное пространство и делается серия томограмм );
- надавливание или удар в области почек может приводить к
выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться
повышением АД;
- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ;
в).ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это забо-
левание связано с наличием аденомы, реже - карциномы, а также с
двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников,
где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным
поступлением в организм альдостерона, который усиливает каналь-
цевую реабсорбцию натрия. В результате этого происходит замена
калия на натрий внутри клетки. Перераспределение этих ионов ве-
дет к накоплению натрия и воды внутри клетки, в том числе и в
сосудистой стенке. Поэтому просвет сосудов суживается и АД уве-
личивается.
Повышенное содержание натрия и воды в стенке сосудов ведет к
увеличению чувствительности к гуморальным прессорным веществам.
Следствием чего является артериальная гипертония диастолического
типа. Особенность этих гипертоний - стабильность и неуклонное
нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотен-
зивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).
Вторая группа симптомов связана с выведением из организм ка-
лия. Следовательно в клинической картине присутствуют признаки
выраженной гипокалийемии, проявляющейся прежде всего мышечными
нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть
парезы, даже функциональные параличи, а также изменения со сто-
роны сердечнососудистой системы: тахикардия, экстрасистолия,
другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы,
увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.
Синдром Кона называют также сухим гиперальдостеронизмом, т.к.
при нем нет видимых отеков.
ДИАГНОСТИКА:
- исследование крови на содержание натрия и калия:
а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л;
б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л;
- содержание калия в моче повышено, а натрия понижено;
- увеличены катехоламины мочи ( см. выше );
- реакция мочи как правило любая;
- определенное значение имеет проба с салуретиком ( гипотиа-
зид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной
принимает Гипотиазид по 100мг/сут 3-5 дней. Далее опять
исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происхо-
дит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоро-
вых;
- проба с Верошпироном по 400мг/сут. При этом снижается АД
через неделю, а калий повышается.
- определение альдостерона в моче ( но методика четко не на-
лажена );
- определение ренина - при первичном гиперальдостеронизме
активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угне-
тена, ренина вырабатывается мало;
- рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются
только опухоли массой 2 грамма;
- если опухоль маленькая, то диагностическая лапаратомия с
ревизией надпочечников.
Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется за-
болевание почек: нефросклероз, пиелонефрит, появляется жажда и
полиурия.
г).АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции ко-
ры надпочечников;
д).синдром Канмельстрия-Вильсона - диабетический гломеру-
лосклероз при сахарном диабете.
е). ТИРЕОТОКСИКОЗ - происходит усиленное выделение кальция
через почки, что способствует образованию камней, и в конечном
итоге, происходит увеличение АД;
ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата. Но
скорее всего казуистика.
з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении
контрацептивных гормонов.
*** ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ***
Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.
1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с
утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты.
Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды
до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища. Со-
суды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и ма-
ло. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания,
обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые
кровотечения.
ОБЪЕКТИВНО:
- диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела
и слаборазвитая нижняя;
- гиперемированное лицо;
- пульс на лучевой артерии полный, напряженный;
- холодные стопы, ослабленный пульс на ногах;
- слева от грудины грубый систолический шум;
- верхушечный толчок резко усилен;
- АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое;
- на рентгенограмме - узоры ребер;
- основной метод диагностики - аортография.
При своевременной диагностике лечение приводит к полному из-
лечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефроскле-
роз.
б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синони-
мы: панаортит, панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание ин-
фекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у моло-
дых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты
в большей степени - интимы. В результате некрозов образуются
бляшки, идет фибринозное набухание. В анамнезе длительный суб-
фебрилитет, напоминающий лихорадочное состояние и аллергические
реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга и конечнос-
тей, что проявляется обмороками, головокружением, кратковремен-
ной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнару-
живается артериальная гипертензия в результате перераспределения
крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот". На руках АД
понижено причем не симметрично, на ногах АД выше. Далее присое-
диняется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит
злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями.
Диагностика:
- обязательно применение аортографии;
- часто повышено СОЭ;
- высокое содержание гамма-глобулинов;
- предложена проба с аортальным антигеном ( Уальс ).
*** ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ***
Связаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли,
кровоизлияния, ишемии, травмы черепа и прочие. При ишемии мозга
гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена
на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при ор-
ганических поражениях мозга несомненное значение имеет поврежде-
ние и функциональное изменение гипоталамических структур, что
сопровождается нарушением центральной регуляции АД.
*** ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ***
1. При применении адренергических средств:
- адреналин;
- эфедрин;
2. При длительном лечении гормонами:
- глюкокортикоиды;
- контрацептивы;
3. При применении нефротоксичных средств:
- фенацетин.
ЛЕЧЕНИЕ ГБ
----------
1. ДИЕТА: ограниченное употребление поваренной соли, полезно
уменьшить при излишней полноте (стол N 1О), соль меньше 5 г/сут.
2.РЕЖИМ: перевод на 1-сменную работу, исключить ночные сме-
ны, улучшить и рационализировать условия труда, полноценный сон,
послерабочий отдых.
3. Борьба с гиподинамией.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ:
-------------------------
1. Точно установить природу артериальной гипертензии;
2. В ряде случаев ГБ протекает бессимптомно;
3. Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости
от наличия симптомов показана терапия гипотензивными
средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие
иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать