Смекни!
smekni.com

Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ) (стр. 3 из 23)

3 стадия - 200-230/115-130

* 8 * Классификация по уровню диастолического давления:

до 100 - мягкая,

110 - умеренная,

115-120 - выраженная,

120-130 - злокачественная.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГБ:

-------------

I. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повы-

шении АД, с обязательным присутствие тяжелых субъективных расс-

тройств, выделяют 2 типа криза:

а). Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адренали-

на. Характерно резкое нарастание АД. Продолжитель-

ность несколько часов, минут. Более характерен для

ранних стадий ГБ. АД обычно не велико, клинически

проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью.

б). Норадреналиновый - встречается в поздних стадиях

ГБ. Продолжается от нескольких часов до нескольких

суток. АД нарастает более медленно и достигает бо-

лее высоких цифр. Характерна яркая клиника: вегета-

тивные расстройства, нарушение зрения, сильнейшая

головная боль. Иногда кризы этого типа называют ги-

пертонической энцефалопатией.

Гипертонические кризы нередко провоцируются изменениями по-

годы или изменениями эндокринных желез. Однако, чаще всего криз

бывает связан с психоэмоциональной травмой. Характерна сильней-

шая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря созна-

ния, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей сле-

поты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны го-

ловного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем

виде:

1. спазм мозговых сосудов,

2. нарушение их проницаемости,

3. просачивание плазмы в мозговое вещество,

4. отек мозга.

Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообращения, при-

водящие к гемипарезам. В начальной стадии болезни кризы, как

правило, кратковременны, протекают более легко. Во время криза

может развиваться:

1. нарушения мозгового кровообращения динамического характера с

преходящей очаговой симптоматикой,

2. кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка,

3. мозговой инсульт,

4. острый отек легких,

5. сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность,

6. стенокардия, инфаркт миокарда.

II. Вторым осложнением ГБ является ИБС со всеми клиническими

проявлениями. ГБ - основной фактор риска при развитии ИБС.

III. Нарушения зрения - связано с ангиоретинопатией, крово-

излиянием в сетчатку, отслойкой сетчатки, тромбозом центральной

артерии.

IV. Нарушение мозгового кровообращения - механизмы разные:

чаще всего образуются микроаневризмы с последующим разрывом,

т.е. по типу геморрагического инсульта. Исход: паралич, парез.

V. Нефросклероз с развитием почечной недостаточности. Это

сравнительно редкое осложнение ГБ, чаще выявляется при злока-

чественной форме ГБ.

VI. Расслаивающая аневризма аорты.

VII. Субарахноидальное кровоизлияние.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГБ:

--------------------------------

Диагноз ГБ должен ставиться только путем исключения вторич-

ной симптоматической гипертензии. Но это часто бывает весьма

сложной задачей. Лица со вторичной гипертензией составляют около

10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%. Вторичные гипертен-

зии делятся на:

1. Гипертония почечного генеза - наиболее часто;

2. Эндокринного генеза;

3. Гемодинамические;

4. Центрогенные ( при поражении головного мозга );

5. Прочие ( медикаментозная, при полиневрите и т.д.).

*** ГИПЕРТОНИИ ПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА ***

а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:

- в анамнезе часты указания на почечную патологию;

- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в

моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

При ГБ такие изменения бывают только в далеко зашедших ста-

диях.

- АД стабильное, может быть не особенно высоким, кризы

редко;

- помогает биопсия почки.

б). При хроническом пиелонефрите:

- заболевание бактериальной природы. Есть признаки ин-

фекции и дизурические расстройства. В анамнезе - указания на

острые расстройства с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице,

иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрацион-

ная функция. Но только при 2-х-стороннем поражении. Возникает

ранняя жажда, полиурия. Нередко положителен симптом поколачива-

ния по пояснице. В анализе мочи: лейкоцитурия, небольшая или

умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов

в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое

количество колоний. Может иметь место бактериоурия. Мочу надо

сеять неоднократно, т.к. вне обострения количество колоний может

быть небольшим, но их количество постоянно ( признак постоянства

колоний ). При постановке пробы Зимницкого: гипо- и изопротеину-

рия. Иногда для выявление бактериоурии прибегают к провокацион-

ным тестам:

1. пирогеналовый тест;

2. проба с преднизолоном в/в. После провокации проводится проба

Нечипоренко.

При пиелонефрите имеется скрытая лейкоцитурия. Пиелонефрит

даже 2-х-сторонний всегда несимметричен, что выявляется при изо-

топной ренографии ( определяется раздельная функция почек ). Ос-

новной метод исследования - экскреторная урография. При этом оп-

ределяется деформация чашечно-лоханочного аппарата, а не только

нарушение функции.

в). ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА - также может быть причиной повыше-

ния АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на

основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увели-

чением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано

нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жа-

жда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.

г). ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ - связано с поражение почечных

артерий, сужением их просвета. Причины:

- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;

- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии - сво-

еобразного изолированного поражения почечных артерий неяс-

ной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после бе-

ременности.

- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии

( после операций, при атеросклерозе ). Патогенез: в ре-

зультате сужения просвета сосудов происходит ишемия почки. Сни-

жается микроциркуляция - происходит активация ренин-ангиотензи-

новой системы, вторично включается альдостероновый механизм.

Признаки:

1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония, не-

редко со злокачественным течением ( высокая активность

ренина );

2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии:

а). на передней брюшной стенке, чуть выше пупка,

б). в поясничной области. Шум лучше выслушивается натощак.

3. Дополнительные исследования: функция ишемизированной поч-

ки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в разме-

рах. Поэтому информативны методы раздельного исследования почек:

- радиоизотопная ренография, на которой сосудистая часть сегмен-

та снижена, кривая растянута и ассиметрична;

- экскреторная урография: контрастное вещество в ишемизированную

почку поступает медленнее и медленнее выводится: замедление в

1-ую минуту исследования, задержка контрастного вещества. Это

описывается как запаздывание поступления и гиперконцентрация в

поздние сроки - т.е. имеет место асинхронное контрастирование -

признак ассиметрии.

- сканирование: почка в следствии сморщивания уменьшена в разме-

рах и плохо вырисовывается, здоровая почка компенсаторно увели-

чена.

- аортография: самый информативный метод, но к сожалению не бе-

зопасный, поэтому используется последним.

ЛЕЧЕНИЕ:

Пластика сосудов приводит к полному излечению, но важна ран-

няя операция до наступления необратимых изменений в почке. Необ-

ходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.

д).НЕФРОПТОЗ - возникает в следствии патологической подвиж-

ности почки. Патогенез гипертонии складывается из 3-х моментов:

1. натяжение и сужение почечной артерии: за ишемией следует

спазм сосудов и гипертензия; 2. нарушение оттока мочи по натяну-

тому, иногда перекрученному мочеточнику, присоединение инфекции

вызывает пиелонефрит; 3. раздражение симпатического нерва в со-

судистой ножке ведет к спазму сосудов.

Признаки:

- чаще в молодом возрасте,

- гипертензия с кризами, сильными головными болями, вы-

раженными вегетативными нарушениями, но в целом ги-

пертензия лабильна;

- в положении лежа АД уменьшается.

Для диагностики в основном используют аортографию и экскре-

торную урографию. Лечение - хирургическое: фиксация почки.

е). Другими причинами почечной гипертензии могут являться:

амилоидоз, гипернефрос, диабет, гломерулосклероз, коллагеноз.

*** АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА ***

а). СИНДРОМ Иценко-Кушинга - связан с поражением коркового

слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикои-

дов. Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, пере-

распределение жировой клетчатки.

б). ФЕОХРОМОЦИТОМА - это опухоль из зрелых клеток хромаффин-

ной ткани мозгового слоя надпочечников, реже - опухоль параганг-

лиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений. Хромаффин-

ная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феох-

ромоцитоме катехоламины выбрасываются в кровь периодически, с

чем связано возникновение катехоламиновых кризов. Клинически фе-

охромоцитома может протекать в 2-х вариантах:

1. кризовая артериальная гипертензия;

2. постоянная артериальная гипертензия.

Ад повышается внезапно, в течении нескольких минут, свыше

3ОО мм рт.ст. Сопровождается ярко выраженными вегетативными

расстройствами: сердцебиение, дрожь, потливость, страх, беспо-

койство, кожные проявления. Катехоламины активно вмешиваются в