Смекни!
smekni.com

Литература - терапия (ЛЕКЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ) (стр. 20 из 23)

Периоды ревматического процесса:

1. Период первичной сенсибилизации ( от острой ангины до

первых клинических проявлений ревматизма ). Длительность около 2

недель.

2. Период выраженных гиперэргических реакций или острая фаза

заболевания. Фаза выраженных клинических проявлений.

3. Период аутосенсибилизации - образуются вторичные антитела

( т.е. аутоантитела, которые поддерживают хронический рецидиви-

рующий процесс. Он может быть связан со вторичным проникновением

стрептококка или с неспецифическими реакциями ).

Морфологические проявления могут быть преимущественно очаго-

выми - тогда будет преобладать клеточная пролиферация с почти

обязательным исходом в склероз ( медленное, латентное течение ).

В других случаях доминируют диффузные изменения, развитие про-

цесса идет бурно, но характер изменений при этом будет эксуда-

тивноальтеративный, здесь возможно полное обратное развитие.

КЛИНИКА:

-------

Очень разнообразна и во многом определяется локализацией

процесса. Может быть и скрытое латентное течение.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ__ _.- 30% - первичная атака ревматизма,

но в последнее время стал встречаться довольно редко. В класси-

ческой форме чаще наблюдается у детей, а у взрослых - по типу

рецидивирующей артралгии. Характерно острое начало, поражение

преимущественно крупных суставов, быстрое распространение с од-

ного сустава на другой ( "летучесть" ). В течении нескольких ча-

сов боль становится очень резкой. В некоторых случаях резко вы-

раженный болей синдром приводит к ограничению подвижности пора-

женного сустава, больной принимает вынужденное положение на спи-

не с максимальным щажением пораженного сустава. Французские кли-

ницисты выделяют симптом "не тронь меня" - вынужденное положе-

ние, страдание на лице. Очень быстро к артралгии присоединяются

объективные симптомы поражения суставов - кожа над ними стано-

вится горячей на ощупь, возникает видимая на глаз отечность пе-

риартикулярных тканей, реже - краснота. В полости сустава накап-

ливается эксудат, еще больше уменьшается объем движений в пора-

женном суставе. Для ревматизма характерно симметричное поражение

крупных суставов. У людей пожилого возраста в настоящее время

чаще наблюдается атипичное течение - поражаются преимущественно

мелкие, межфаланговые суставы, изредка поражается только один

сустав ( ревматический моноартрит ); также может наблюдаться

артралгия в качестве моносимптома, т.е. без дальнейшего присое-

динения красноты, отечности суставов. Может отсутствовать и ха-

рактерная летучесть процесса, процесс может нарастать медленно.

Очень редко наблюдается ревматический миозит в зоне пораженного

сустава. Характерен быстрый ответ на адекватную терапию.

Самое частое проявление ревматизма ( 100% ) - РЕВМАТИЧЕСКИЙ

МИОКАРДИТ. Характер поражения при этом бывает различным:

а). диффузный миокардит;

б). очаговый миокардит.

а).__ _.ДИФФУЗНЫЙ МИОКАРДИТ.

Характерны ранние признаки сердечной недостаточности. Рано появ-

ляется выраженная одышка, сердцебиение, отеки, боли в сердце,

перебои. Характерна слабость, недомогание, потливость, головные

БОЛИ, чаще диффузный миокардит возникает в детском возрасте. У

взрослых практически не встречается. Объективно:

- лихорадка, обычно неправильного типа;

- тахикардия, причем пульс опережает уровень температу-

ры;

- характерен "бледный цианоз";

- выраженная одышка, что заставляет больного принимать

вынужденное положение;

- ортопноэ;

- экстрасистолия;

- набухание шейных вен;

- увеличение границ сердца, особенно влево;

- тоны сердца глухие, I тон ослаблен, часто протодиас-

толический ритм галопа (дополнительный III тон);

- отчетливые, но мягкие миокардиальные систолические

шумы. Поражаются сосочковые мышцы - мышечная недоста-

точность клапанов; Второй механизм - из-за резкой ди-

латации полостей сердца возникает шум относительной

клапанной недостаточности;

- изменения на ЭКГ: отмечается снижение вольтажа всех

зубцов;

- снижение зубца Р, уменьшение QRS, снижение сегмента

ST, зубца Т, изменения желудочковых комплексов. Могут

быть признаки нарушения ритма ( экстрасистолии ), ат-

риовентрикулярная блокада.

б). ОЧАГОВЫЙ МИОКАРДИТ:

Патологический процесс часто локализуется на задней стенке лево-

го предсердия или в области задней левой папиллярной мышцы.

Клиника скудная, стертая:

- могут быть общие слабо выраженные симптомы - легкая

одышка при нагрузках, слабые боли или неясные непри-

ятные ощущения в области сердца;

- часто единственный симптом - систолический шум (при

поражении папиллярной мышцы );

- очень важна ЭКГ: часто вовлекается атриовентрикуляр-

ный узел, возникает атировентикулярная блокада и удлинение ин-

тервала PQ, реже - низкий отрицательный зубец Т. В настоящее

время изменения интервала PQ могут часто отсутствовать, а вместо

этого можно найти уплощение, уширение или зазубренность зубца Р

и комплекса QRS, что говорит о нарушении распространения возбуж-

дения по предсердиям и желудочкам. Иногда находят смещение ин-

тервала ST ниже изолинии и низкий или двухфазный зубец Т.

При первичном заболевании в следствии ревматического миокар-

дита порок формируется у 10% больных, после второй атаки - у

40%, после третьей - у 90%.

Ревматический кардит кроме миокардита, включает в себя эндо-

кардит и перикардит.

ЭНДОКАРДИТ:

Может быть в двух вариантах:

1. Сразу возникает тяжелый вальвувит ( в 10% случаев ). Ва-

риант редкий, порок формируется сразу.

2. Бородавчатый эндокардит - встречается чаще. Имеет место

субэндокардиальное поражение с формированием бородавок по краю

створок. Часто поражается митральный клапан, при этом чаще фор-

мируется митральный стеноз, реже - недостаточность клапана. Кли-

нические проявления очень скудны. По клинике поставить диагноз

практически невозможно. Общие проявления и скудная объективная

симптоматика в среднем появляются не раньше, чем через 4-6 не-

дель, иногда даже позже. Появляется диастолический шум ( при

стенозе ), реже - диастолический ( при недостаточности ), кото-

рые постепенно стабилизируются. Шум как правило четкий, нередко

грубый или даже музыкальный при достаточной звучности тонов

сердца ( т.е. нет признаков поражения миокарда ).

ПЕРИКАРДИТ:

Встречается редко, характерно доброкачественное течение. Бывает

двух типов: сухой и эксудативный.

СУХОЙ перикардит - проявляется постоянными болями в области

сердца, шум трения перикарда, чаще вдоль левого края грудины. В

начале заболевания на ЭКГ характерно смещение сегмента ST выше

изолинии во всех отведениях, затем появляются двухфазные или от-

рицательные зубцы Т, а сегмент ST возвращается к изолинии.

ЭКСУДАТИВНЫЙ перикардит характеризуется накоплением в полос-

ти перикарда серозно-фибринозного эксудата. По существу он явля-

ется следующей стадией сухого перикардита.

Клиника эксудативного перикардита:

- уменьшение или прекращение болей;

- нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа;

- верхушечный толчок ослаблен или не определяется;

- сглажены межреберные промежутки;

- значительно увеличены границы сердца;

- глухие тоны сердца из-за ВЫПОТА;

- признаки повышенного венозного давления: набухание

шейных вен, иногда даже периферических вен;

- артериальное давление часто понижено;

- ЭКГ в целом такая же как и при сухом перикардите +

снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто является

признаком поражения всех трех слоев сердца ( панкардит ). В нас-

тоящее время перикардит встречается редко. Существует еще термин

ревмокардит - суммарный диагноз поражения практически всех обо-

лочек сердца, но чаще под ним подразумевается поражение эндокар-

да и миокарда. Ревматизм может также поражать коронарные артерии

- ревматический коронариит - клинически проявляется как синдром

стенокардии: боли за грудиной, иногда на этом фоне возможен ин-

фаркт миокарда.

При ревматизме также возможно :

а). ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ__ _.в виде кольцевой или узловой эритемы,

ревматических узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего

располагаются над пораженными суставами, над костными выступами.

Это мелкие, величиной с горошину, плотные, безболезненные обра-

зования, располагающиеся под кожей, чаще группами по 2-4 узелка.

б). ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ__ _.- ревматическая ( малая ) хо-

рея. Встречается преимущественно у детей, особенно, у девочек.

Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной ги-

потонией и насильственными вычурными движениями туловища, конеч-

ностей, мимической мускулатуры.

в).__ _.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК,__ _.ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ЛЕГКИХ, СОСУДОВ.

ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА:

У детей чаще встречается острое течение заболевания. Дли-

тельность заболевания около 2-х месяцев. У взрослых и впервые

заболевших - 2-4 месяца. При повторном заболевании - чаще затяж-

ное течение - 4-6 месяцев. Иногда наблюдается беспрерывно реци-

дивирующее течение. В последние годы особенно часто стало встре-

чаться латентное течение ревматизма, при этом диагностика зат-

руднена, здесь важен анамнез, связь с предшествующей стрептокок-

ковой инфекцией. Часто без дополнительных методов исследования

диагноз поставить довольно трудно.

ЛАБОРАТОРНАЯ_1 _0ДИАГНОСТИКА:

1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, резко

ускоренное РОЭ, очень редко - анемия ( обычно у детей при тяже-

лом течении заболевания );