Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов
С 1937-го по 1992г. в России действовало постановление Совнаркома “О порядке проведения медицинских операций”, согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали “интересы науки и общества”. Еще в 1980г. историки медицины констатировали: “Широкое применение в клинической практике кадаверных <трупных. - И.С.> тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины”33. Этот “приоритет” основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти; это отрицание явилось естественным следствием материалистического понимания человека. Согласно этой позиции со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли и права (тем более если он, в силу определенных исторических условий, не получил возможности стать субъектом права и при жизни). В 1992г. законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной Организацией Здравоохранения. Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии с правом человека распоряжаться своей собственностью после смерти. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ “О трансплантации органов и/или тканей человека” вводит презумпцию согласия (“неиспрошенное согласие”), в соответствии с которой “забор” органов из трупа и их использование осуществляются, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. “Презумпция согласия” является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов у умерших людей. Второй моделью является так называемое испрошенное согласие, которое означает, что либо умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъятие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). Доктрина “испрошенного согласия” предполагает определенное документальное подтверждение “согласия”. Примером подобного документа являются “карточки донора”, получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина “испрошенного согласия” принята в законодательствах по здравоохранению Германии, Италии, Канады, США, Франции. При этом специалисты полагают, что принцип презумпции согласия является более эффективным, т.е. полнее соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, что “процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства”[34]. Прямое обращение врачей к пациенту или к его родственникам (“испрошенное согласие”), как правило, ответного движения не вызывает (одни исследователи называют это “недостаточной цивилизованностью”, а другие - “нравственной чуткостью”). В то же время принятие врачом “решения о “неиспрошенном согласии” в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам “органного” донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего”[35]. Тем не менее в современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что устойчивой особенностью современного общества становится “дефицит донорских органов”. Состояние “дефицита донорских органов” - это хроническое несоответствие между “спросом” на них и “предложением”. В любой (данный) момент времени приблизительно 8-10 тыс. человек ожидают донорский орган, что заставляет специалистов-трансплантологов искать и находить “пути” к стабильным источникам донорского материала. Один из таких “путей” приводит к необходимости установления “момента смерти”, что значительно расширяет, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним “путем” становится “ранняя констатация смерти мозга”; другой “путь” - выявление “потенциальных доноров”. Указанные пути определяют движение в направлении к прагматическому отношению к смерти человека. Оно связано с возможностью утверждения в обществе потребительского отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерческих сделок. С тенденциями коммерциализации трансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и/или тканей человека, зафиксированный в ст.1 Закона РФ “О трансплантации...”, что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи приходят к выводу: “Приобретение и использование живых почек и роговиц оказывается значительно доходнее, чем промышленное предпринимательство”[36]. Формой противостояния коммерциализации трансплантации является запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов, установленный в Законе “О трансплантации...”. Трансплантация органов от живых доноров тоже проблематична в этическом плане. Нравственно ли продлевать жизнь ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет свой смысл, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов. Относительно проблемы приоритета (в получении донорских органов) российскими специалистами принимаются два общих правила. Одно из них гласит: “Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием”. Второе: “Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям”[37]. Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе “листа ожидания” регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также и обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение “равных прав” реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям и связано с тяжестью состояния пациента-реципиента и показателями иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплант, Франстрансплант, Скандио-трансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию “системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях” оценивается как одно из общих этических правил.