6.4. Врачевание как деятельное проявление справедливости
Суждение Гиппократа о том, что врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах, - давно стало аксиомой медицинской этики. История меняет обстоятельства, позволяя выявить среди них устойчивые и повторяющиеся. Одно из них - верность профессиональному долгу независимо от экономического положения пациента, его пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, независимо отличной симпатии или антипатии врача. Постоянные призывы к врачу быть справедливым и гуманным по отношению к больному показывают реальность неравенства между здоровым и больным человеком. Основание неравенства, как уже отмечалось выше, выразил Ф. Ницше: “Больной - паразит общества... Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер... должно бы вызывать глубокое презрение... Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении: не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... высший интерес жизни... требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни”[21]. В этом суждении обостряется известный карамазовский вопрос: “Как можно любить своих ближних?” - вопросом: “Как можно любить больных?” Ответ приобретает особое значение в связи с распространенной и принятой многими медиками этической позицией: “Быть настоящим врачом -значит уметь любить больного”[22]. “Уметь любить больного” и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, может быть дано человеку, т.е. иметь свой глубокий корень в нашей природе. Во-вторых, может быть задано человеку долгом. Рассмотрим эти две позиции. О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о милосердном самарянине (см.Лк.10,30-37). В притче рассказывается о том, как израненному человеку не пришли на помощь ни проходивший мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал раненному раны, позаботился о нем. В святоотеческой литературе существует ряд толкований притчи о самарянине. Как правило, под израненным человеком, пострадавшим от разбойников, подразумевается человек вообще, под священником и левитом - Ветхий Закон, который не в состоянии помочь человеку, а под самарянином - Сам Христос Спаситель[23]. Но именно в силу этого способность к справедливости и милосердию не чужда человеку, она естественна для Его образа и подобия. Проф. В.Мак-Дермот как-то заметил, что врач благодаря своей профессии всегда немного самарянин, готовый помочь другому человеку в несчастье[24]. Это тонкое замечание указывает на высоту духовного предназначения врача. Образ самарянина напоминает об особом отношении к страдающим больным людям, - отношении, которым непременно должен обладать врач-профессионал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, что незачем помогать тому, кто меня презирает. Но в страждущем он у видел не чужого и чуждого человека или даже противника, а прежде всего человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в самых разных обстоятельствах. Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел его и посочувствовал ему, по и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, перевязал ему раны (Лк.10,34). В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался сам, ибо в этом больше нуждался ближний - всадив же его <иудея. - И. С.> на свой скот (Лк.10,34; церковносл. пер.), самарянин шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о страдающем человеке до его полного выздоровления. Перечисленные особенности, свойственные человеку “по доброте душевной”, в профессиональной врачебной этике превращаются в моральную основу врачевания - в принцип справедливости. Он объединяет такие нравственные начала, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому максимально соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания - исцелению человека. Таким образом, врач не только может быть склонен к справедливости, он должен уметь предпочесть справедливость как моральный профессиональный принцип всем другим соображениям. Медицина располагает конкретными знаниями, которые могут послужить средствами достижения различных целей. Иллюстрируя данную ситуацию, И.Кант приводил следующий пример: “Предписания для врача, чтобы основательно вылечить пациента, и для отравителя, чтобы его наверняка убить, равноценны”[25]. Этот кантовский воображаемый пример в 1981г. был реализован судом штата Оклахома (США), которым было принято решение о введении нового метода исполнения смертного приговора путем внутривенной инъекции смертельной дозы лекарства. Всемирная медицинская ассамблея была вынуждена принять и распространить пресс-релиз, в котором четко определяются функции врача в обществе: “Ни один врач не должен быть привлечен к участию в казни... Медицинская практика не подразумевает осуществления функций палача”[26] и должна последовательно соответствовать цели врачевания - “врачи призваны сохранять жизнь”[27]. Согласно второй позиции, “умение любить больного” складывается не только из компонента “самаритянства”. Значительную роль в этом “умении” играет и компонент “кантианства”, который состоит в способности врача, опираясь на разум и волю (собственно, “практический разум”), поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу. Цели и принципы врачебного морального ! сознания сформированы в ходе исторической практики врачевания и явились результатом выявления фундаментальных потребностей человеческого общества. Они противостоят, в форме специальной профессиональной морали, многообразию частных, ситуативных интересов. Компонент “кантианства”, присущий профессиональной медицинской морали, состоит в том, что “модус долженствования” (в нашем случае - верность принципу справедливости) преобладает над ситуативно-практическими интересами. Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Конечно, право на здоровье и жизнь - это гражданские права, которыми обладает любой человек независимо от возраста, материального положения и т.п. Но вновь встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки? Вопрос о социально-практической целесообразности ограничительных мероприятий становится с каждым годом все актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией старения населения. Так, например, согласно данным социомедицинского исследования ВОЗ - “Престарелые в одиннадцати странах”, проведенного между 1950-м и 1970 гг., количество европейцев, достигших 60 лет, увеличилось более чем на 30%. Представители ВОЗ предполагали, что между 1980-м и 2000 гг. количество людей в этой возрастной группе увеличится в Европе на 35%, что же касается людей очень старых (т.е. 80-летних и старше), то относительный процент роста в этой группе будет еще динамичнее. “Все это ставит население Европы, - делают вывод специалисты, - перед различными социальными проблемами не только в области охраны здоровья, но и в экономической сфере, и в ряде других областей общественной жизни”[28]. Неудивительно, что в современной социологии все чаще используется термин социальные паразиты, фиксирующий те слои населения, которые не входят в пирамиду профессий: это - старики, школьники, домохозяйки и т.п. Такая оценка распространилась, например, в итальянской социологии. Под влиянием подобных исследований для многих практически целесообразной и оправданной будет выглядеть своеобразная медицинская коррекция (хотя бы на уровне распределения дефицитных ресурсов здравоохранения) названных демографических процессов. Возможно ли рассматривать данную социально-прагматическую целесообразность как основание нового морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения? Во-первых, вряд ли это правило будет новым. В истории человечества уже существовали народы, которые на основании целесообразности по тем или иным причинам убивали своих стариков. Во-вторых, как свидетельствует роман Ф.Достоевского “Преступление и наказание”, “практический интерес” героя к “злой и больной” старушке тысячью нитей связан с современной культурой, обнаруживая это в своей страшной “цене” и в своих трагических последствиях. Помимо стариков, к категории наименее “социально значимых” пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией (так называемые неперспективные больные). В “Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов” констатируется, что “существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел: - заключенных (приговоренных к смертной казни), не имеющих возможности отказаться от этого или не давших предварительного согласия; - лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов; - бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям; - детей, украденных с этой целью”[30]. Можно ли считать морально оправданным использование этих категорий людей в качестве потенциальных доноров или в качестве испытуемых? Практические интересы подобного использования чрезвычайно значимы для врача-исследователя и практика, а шансы получения “ожидаемых человечеством” результатов - велики при наличии такого “экспериментального материала”. Врач должен понимать, что для него опасность стать исполнителем этих “интересов” тоже велика, как, впрочем, велика и постоянно сопровождающая его опасность заразиться инфекционной болезнью. Традиционным средством профилактической защиты от этой “болезни” является ориентация на принцип справедливости. История культуры располагает рядом конкретных формулировок принципа справедливости, который непосредственно связан с “золотым правилом нравственности”, уходящим своими корнями глубоко в историю: в V-IVвв. до Рождества Христова[31]. Среди них - новозаветная заповедь, которая призывает не делать другим того, чего себе не хотите (Деян.15,29). В новое время классической формулировкой принципа справедливости становится кантовский категорический императив: “Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой, ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом”[32]. Именно И.Кант ставит добродетель справедливости выше всех других добродетелей - всюду, где возникает ситуация неравных отношений между людьми. Действительно, принцип справедливости имеет особое значение в регулировании деятельности людей, облеченных властью. Во многих странах врачи были непосредственно причастны к деятельности “машины обработки” заключенных - не только присутствуя при допросах, но и разрабатывая методику пыток с целью наиболее “эффективного” воздействия на узников. Например, в военных школах Уругвая врачи преподавали методы реанимации заключенных после пыток. Известна и такая форма соучастия врача в пытках, как обследование заключенного с целью определения возможности продолжения пыток. Современным медицинским средством подавления сопротивления человека и способом получения информации стало применение психотропных средств - так называемой сыворотки правды. Рост злоупотреблений становится социальным фактором для утверждения моральных оснований врачевания. Врач, который вовлекается в описанные отношения между людьми, выступает как независимая третейская сторона. В этом качестве он наделяется обществом особыми правами и полномочиями. Это - право регистрации фактов пыток и право превращения этих фактов в достояние административно ответственных лиц, общественности и международного сообщества. В 1975г. ВМА принимает “Декларацию”, содержащую “рекомендации по позициям врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения в связи с арестом или содержанием в местах заключения”[33]. Особенностью “Этического кодекса российского врача”, принятого Ассоциацией врачей России (Москва;1994), является четко проводимая установка на то, что справедливость по отношению к пациенту есть одна из основных моральных обязанностей врача. В ст.5 “Врач обязан быть свободным” говорится: “Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.п., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него - прибегать к юридической и общественной защите”[34]. В этих документах идея справедливости приобретает легальную форму. И это свидетельствует о том, что “если справедливость предписывает благотворение или требует быть милосердным (у варваров по отношению к некоторым, а с прогрессом нравственности - по отношению ко всем), то ясно, что такая справедливость не есть особая добродетель, отдельная от милосердия, а лишь прямое выражение общего нравственного принципа альтруизма <курсив мой. - И.С.>, имеющего различные степени и формы своего применения, но всегда заключающего в себе идею справедливости”[35].