1 нет
2 иногда
3 да, часто
21. Когда у тебя трудное домашнее задание, помогают тебе родители 1ли кто-либо другой?
1 да, часто
2 иногда
3 нет, вообще никто
22. Как тебя загружает учеба и домашние задания?
1 мало
2 средне
3 очень
23. Устраивает тебя способ обучения в твоей школе?
1 да
2 не очень
3 нет
II РАЗДЕЛ
24. Как ты ладишь с родителями?
1 очень хорошо
2 иногда хорошо, иногда плохо
3 нет, не лажу
25. Помогают тебе родители в твоих заботах и трудностях?
1 да
2 иногда
3 нет
26. В рабочие дни есть у тебя общее свободное время с родителями (для разговоров, игр, прогулок и т.д.)?
1 да
2 иногда
3 нет
27. Проводишь ли ты время в субботу и воскресенье вместе с родителями?
1 да
2 иногда
3 очень редко
28. Как родители относятся к твоим отметкам?
1 спокойно к любым отметкам
2 очень недовольны, если ты получаешь оценку, хуже обычной
3 наказывают за плохие отметки (ругают, бьют, не пускают гулять, лишают удовольствий)
29. Сколько у тебя братьев и сестер, которые проживают с тобой в одной квартире с родителями?
1 ни одного или один
2 два
3 три и больше
30. У вас дома тоскливая, неприятная и сварливая обстановка?
1 никогда или очень редко
2 иногда
3 часто
31. Расстраивают тебя ссоры между родителями или твои ссоры с ними?
1 нет или очень редко
2 иногда
3 да, часто
32. Сколько у тебя свободного времени, когда ты можешь делать, что хочешь?
1 примерно два или больше часов в день
2 примерно час в день
3 почти не имею свободного времени
33. Как тебя загружают домашними делами?
1 вообще не загружают или очень мало
2 иногда сильно, иногда не очень
3 очень
34. Сколько часов спишь ночью?
1 больше 9 часов
2 8-9 часов
3 меньше 8 часов
35. Во сколько встаешь в рабочие дни?
1 после 7.30
2 между 6.30 — 7.30
3 раньше 6.30
36. Завтракаешь дома, когда идешь утром в школу?
1 да, каждый день
2 иногда
3 нет или изредка
37. В котором часу обычно завтракаешь?
1 после 8 часов
2 между 7 и 8 часами
3 до 7 часов
38. В котором часу обычно обедаешь?
1 между 13 и 14 часами
2 между 14 и 15 часами
3 после 15 часов
39. Как долго днем бываешь на улице, на свежем воздухе?
1 чаще всего больше 2 часов
2 около часа
3 не более получаса или вообще не выхожу на улицу
40. Как часто участвуешь в мероприятиях, организуемых после учебы (кружки по интересам, другая личная учеба, например, музыка, иностранный язык)?
1 вообще нет или очень нерегулярно
2 раз или два в неделю
3 три и более раз в неделю
41. В котором часу обычно ужинаешь?
1между 18 и 19
2 между 19 и 20
3 после 20
42. В котором часу ложишься спать?
1 до 21 часа
2 между 21 и 22-часами
3 после 22 часов
Ill РАЗДЕЛ
43. Боишься, что сделаешь ошибку?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
44. Тяжело тебе сосредоточиться?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
45. Часто у тебя возникают проблемы?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
46. Ты волнуешься в связи со школой?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
47. У тебя возникают трудности, котов ты должен решить, что надо делать?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
48. Чувствуешь себя в течение дня уставшим, вялым?
1 почти никогда
2 изредка
3 да, очень часто
49. Как ты чувствуешь себя в смысле здоровья?
1 очень хорошо
2 средне
3 нехорошо
50. Часто у тебя болит голова?
1 нет
2 да, иногда
3 да, часто
51. Тяжело тебе вечером засыпать, не бывает ли снов, которые тебе пугают?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
52. Потеют у тебя руки?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
53. Бывает у тебя странное чувство в желудке («под ложечкой») перед некоторыми важными событиями?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
54. Бывает у тебя так, что ты плачешь?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
55. Ты нервничаешь?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
56. Чувствуешь ли себя несчастным?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
Анкета № 2 (заполняют родители)
Фамилия_________________________________
Класс ________________________ Дата заполнения________________________
Инструкция: дайте ответы на нижеследующие вопросы, округли цифру того ответа, который, для вашего ребенка более всего соответствует. Правильность заполнения явится основой для повышения заботы о здоровье школьников. Заполните ручкой.
57. Не кажется ли Вам, что Ваш ребенок слишком загружен школьными (учебными) обязанностями?
1 нет
2 иногда
3 да
58. Требуется ли Вашему ребенку помощь при выполнении домашних заданий?
1 никогда
2 иногда
3 часто
59. Есть у Вашего ребенка специальное рабочее место для выполнения домашних заданий?
1 да
2 иногда да, иногда нет
3 нет
60. Ваш ребенок регулярно встает в одно и то же время?
1 да
2 иногда
3 нет
61. Ложится спать каждый день в одно и то же время?
1 да, всегда
2 иногда
3 нет
62. Засыпает долго и тяжело?
1 нет
2 иногда
3 часто
63. Он проявляет раздражительный характер?
1 нет
2 иногда
3 часто
64. У него отсутствует аппетит?
1 никогда
2 иногда
3 часто
65. Его тошнит, хотя врач говорит, что он совершенно здоров?
1 никогда
2 иногда
3 часто
66. Плачет или сердится, когда ему что-либо не удается?
1 никогда
2 изредка
3 часто
67. Снятся ему страшные сны?
1 никогда
2 редко
3 иногда, довольно часто
68. Жалуется он утром, что у него болит живот?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
69. Бывают ли у него утром заметные расстройства самочувствия здоровья?
1 почти никогда
2 иногда
3 часто
70. Жалуется ли ребенок, что у него болит голова?
1 никогда
2 иногда
3 часто
71. Делает ли он нервозные движения (размахивает руками, подергивает плечами, головой, моргает, покашливает и т.п.)?
1 никогда
2 иногда
3 часто
72. Он бывает чрезмерно застенчив?
1 нет
2 иногда
3 часто
73. Он боится школы?
1 нет
2 немножко
3 да, часто
74. Стремится ли он любой ценой быть в центре внимания?
1 нет
2 иногда
3 да
Какой бы Вы хотели помощи от психологов, педагогов, врачей?
Анкета №3 (заполняет учитель)
Фамилия ученика________________________________
Класс _______________ Предмет обучения_______________________________
75. Как усваивает программу по предмету?
1 легко
2 средне
3 трудно
76. Какую активность проявляет на уроке?
1 постоянно работает сосредоточенно
2 к концу урока падает активность и внимание
3 не может сосредоточиться в течение всего урока
77. Успевает ли за темпом работы класса?
1 да
2 иногда
3 нет
78. Предъявляет жалобы на плохое самочувствие (головные боли, усталость, тошнота и т.п.)?
1 нет
2 иногда
3 часто
I РАЗДЕЛ анкеты характеризует организацию обучения и трудности, которые испытывает ученик при обучении в школе и дома.
II РАЗДЕЛ анкеты дает информацию о микро-социальных условиях и семье, взаимоотношениях между детьми и родителями, а также о соблюдении школьниками рационального режима дня.
III РАЗДЕЛ анкеты отражает самочувствие ребенка или подростка и характеризует состояние его психического здоровья, т.е. наличие или отсутствие признаков невротизации. Ответы школьников подкрепляются отдельными ответами родителей и педагогическими характеристиками учителей. Оценка результатов анкетирования производится подсчетом количества баллов (по цифрам ответов 1, 2 или 3) отдельно по каждому разделу и суммарно. Возможно подведение результатов только по анкете ученика (без анкеты родителя), либо суммарно по анкетам ученика и родителя. Результаты анкетирования распределяются по трем уровням.
Первый уровень во всех трех разделах характеризует благоприятную адаптацию ученика к учебной нагрузке, режиму и условиям обучения. Второй уровень в I разделе указывает на напряженный режим работы школьника и некоторые затруднения в его обучении; во II разделе - на нарушения основных режимных моментов в условиях семьи и семейный дискомфорт; в III разделе — на появление признаков невротизации. Третий уровень в каждом из разделов свидетельствует о степени выраженности социально-психологической дезадаптации школьника и нарушении ею психическою здоровья.
Оценка результатов анкеты «Ученик»
| Уровень (количество баллов) | |||
| Раздел | Первый (адаптация) | Второй (напряжение) | Третий (дезадаптация) |
| 1 II III Сумма баллов более | 23-34 20-30 14-21 57-85 | 35-46 31-40 22-28 86-114 | 47 и более 41 и более 29 и более 115 и более |
Оценка результатов анкеты «Ученик-родитель»
| Уровень (количество баллов) | |||
| Раздел | Первый (адаптация) | Второй (напряжение) | Третий (дезадаптация) |
| 1 II III Сумма баллов более | 26-39 22-33 28-42 76-114 | 40-52 34-44 43-56 115-152 | 53 и более 45 и более 57 и более 153 и более |
Примечание: результаты анкеты родителей суммируются с результатами анкеты ученика (к I разделу в анкете родителей относятся вопросы N 58,59,60; ко II разделу — № 61,62; к III разделу — № 63-75).
Раздел анкеты, заполняемый учителем, анализируется отдельно в качестве педагогической характеристики школьника. Результаты анкетирования учителя выражаются в баллах, но в суммарную оценку не входят, а заносятся в индивидуальную адаптационную карту ученика или в сводную ведомость по классному коллективу отдельной строкой.