В решении вопроса определения давности наступления смерти (ОДНС – временного отрезка с момента наступления смерти и до момента осмотра трупа) для специалиста – судебного медика и следователя основополагающим будет являться установление и изучение морфологических признаков ранних трупных явлений: охлаждения, высыхания, трупных пятен, трупного окоченения и аутолиза (самопереваривание). Причем эти признаки могут устанавливаться как при первоначальном следственном действии (ОМП), так и при производстве судебно-медицинского исследования (экспертизе) трупа в морге. Чтобы понять сущность появления ранних трупных явлений, которые развиваются после наступления биологической смерти, следует сделать экскурс в основной раздел судебной медицины – учение о смерти – танатологию (от гр. thanatos - смерть).
1.2. Некоторые аспекты судебно-медицинской танатологии
Термин «танатология» в обиход медико-биологической науки был введен по предложению И.И Мечникова. У истоков танатологии стояли такие выдающиеся ученые, как Бише, Вирхов, положившие начало изучению смерти как явления фатального прекращения жизни.
Смерть во все века и у всех народов несла на себе отпечаток таинственности. Как правило, смерть бывает непредсказуема, и в то же время она неизбежна и неожиданна. Сама смерть человека ранее понималась как божественная кара за греховное существование или же как божественный дар в виде загробной жизни. У многих народов существовали и существуют до сих пор обряды, традиции, сложившиеся ритуалы захоронения. Смерть долгое время была непонятна для людей, ибо находилась за пределами человеческого познания. Однако в наше время смерть перестала нести на себе отпечаток мистики, но непредсказуемость ее сохранилась, поскольку «Жизнь только по имени жизнь, на деле же Смерть»[2] (Гераклит).
Жизнь и смерть, живое и неживое - это две стороны окружающей нас реальности. Смерть представляет собой необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец. Существует условное понятие клинической смерти и смерти биологической. Сам по себе факт смерти ставит перед врачами чрезвычайно сложные медицинские, морально-этические, философские, социально-экономические и правовые проблемы, связанные с моментом констатации смерти.
В настоящее время судебно-медицинская танатология представляет собой раздел теоретической и практической медицины, изучающей состояние организма в конечной стадии любого патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения основных функций жизнедеятельности организма. В прошлом и в начале нынешнего века танатологию принято делить на общую, которая изучает процесс умирания, морфологические и патофункциональные изменения, постмортальные явления, взаимодействие трупа с окружающей средой, технику судебно- медицинского или патологоанатомического исследования трупа, и частную, которая рассматривает виды смерти, то есть основную и непосредственную причину смерти от каких-либо заболеваний, травм, отравлений и других состояний, а также методологию постановки судебно-медицинского диагноза наступившей смерти и составления экспертного заключения.
В 1961 г. на Международном конгрессе травматологов в Будапеште получила свое рождение новая медицинская дисциплина – реаниматология (наука об оживлении организма), которая по своим аспектам соприкасается с танатологией. Областью научных интересов реаниматологии являются патофункциональные явления, которые развиваются в процессе умирания, а также терминальные состояния и восстановление жизненных функций[3]. Наряду с этим, область интересов танатологии в большей степени смещена в сторону патоморфологических аспектов умирания и постмортальных изменений, наблюдающихся в трупе в различные сроки после наступления смерти при различных внешних условиях, особенностей исследования трупа, а также диагностики причин смерти. Но это не означает, что танатологов не интересуют патофункциональные изменения, происходящие в терминальных состояниях. Многие изменения, наблюдающиеся в трупе, являются следствием терминальных процессов. Незнание этих изменений экспертом затрудняет его экспертную работу, не позволяя правильно определить танатогенез и давность наступления смерти, прижизненное или посмертное образование повреждений и разрешить ряд других медико-криминалистического плана вопросов, например переживание организма, возможность осуществления пострадавшим каких-либо активных действий и др.
Процесс умирания может быть быстрым, а может быть длительным, при этом различают несколько периодов в клинике умирания. Наступлению смерти часто предшествует состояние агонии (от гр. agonia- борьба), когда все начинается с кратковременной задержки дыхания[4].
В судебной медицине различают четыре агональных периода: отсутствие агонии (например, при мгновенном разрушении тела), короткая агония, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут (наиболее часто встречается), продолжительная и искусственно вызванная агония в результате реанимационных мероприятий.
1. Предагональное состояние: для него характерен слабый, частый пульс, бледность или пятнистость кожных покровов, частое, поверхностное дыхание. В этот период организм пытается включить компенсаторные механизмы, направленные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Предагональное состояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осуществляется.
2. Агональное состояние: начало агонии (не при всех видах умирания) весьма четко регистрируется терминальной паузой. Она характеризуется тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его остановка.
Пауза длится до нескольких минут, при этом можно наблюдать определенную последовательность процесса умирания. Вслед за этим начинается непосредственно агония, характеризующаяся поверхностным дыханием, при этом амплитуда дыхательных движений нарастает, человек как бы «хватает воздух» ртом.
Вследствие нарушения дыхательного акта может полностью прекратиться дыхание. Кора головного мозга, испытывая недостаток кислорода – гипоксию, выключается из регуляции жизненно важных функций организма, хотя на субмолекулярном уровне резервные процессы жизни еще мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется и внешний вид умирающего: лицо становится бледным, землистым, нос заострен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот при отвисании нижней челюсти.
3. Клиническая смерть: начинается с глубокого угнетения деятельности коры головного мозга, центров дыхания и кровообращения и продолжается в среднем 4-7 мин., в течение которых чаще всего и проводятся реанимационные мероприятия. Констатация момента наступления смерти является важнейшим этапом в деятельности судебного медика, но еще более важным - в деятельности лечащего врача. Констатация смерти осуществляется на основании диагноза смерти головного мозга. Нетрудно определить факт смерти через 6-8 ч после ее наступления, когда появляются ранние трупные явления. В условиях стационара этот вопрос решить возможно, так как имеется различная регистрирующая аппаратура, тем не менее, в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больницах, направляются в морг не ранее чем через 2 ч после наступления смерти, то есть не ранее времени появления на трупе абсолютных признаков смерти – ранних трупных явлений.
В настоящее время для констатации смерти принято использовать ориентирующие и достоверные признаки смерти. К ориентирующим относят: неподвижное положение тела, бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса, сердцебиения, отсутствие чувствительности на болевые раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет. У судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще всего не возникают сомнения в факте смерти, так как к этому времени хорошо видны абсолютные признаки смерти: наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижения температуры тела ниже + 20°, высыхание склеры и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании - «кошачий глаз»), когда форма зрачка у человека определяется двумя параметрами: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением.
1.3. Медико-криминалистическая оценка ранних трупных явлений
В судебно-медицинской практике посмертные изменения в трупе констатируются как обязательные, поскольку они развиваются в определенное время и в определенной последовательности. На появление и развитие трупных явлений влияют многие факторы биологического и физико-химического свойства, которые воздействуют в течение первых трех суток после наступления смерти.
Немаловажными, преморбитными факторами, влияющими на развитие посмертных процессов, являются степень упитанности, возраст, наличие органических хронических заболеваний, степень алкоголизации организма, порог его адаптационных возможностей в экстремальных условиях выживания и др.
Немалое значение в этом имеет сама причина смерти, например острая кровопотеря, а также продолжительность и выраженность агонального периода. Имеется множество внешних факторов, влияющих на изменение внутренних и внешних особенностей тела умершего человека, – это температура и влажность окружающей среды, климато-географическое место нахождения трупа, развитие флоры и фауны трупа.
Итак, трупные явления разделяются на ранние (в первые трое суток после смерти) и поздние (становятся заметными после трех суток).