Рис. 2. ФЭГДС. Варикознорасширенные вены пищевода.
В нашей клинике разработан протокол комплексной оценки состояния вен пищевода и желудка, согласно которым выделяют четыре степени ВРВП. В основу протокола положены принципы регистрации эндоскопических признаков ВРВП, предложенные Японским обществом по изучению портальной гипертензии в 1991 году. При выполнении исследования определяется локализация, протяженность и форма вен пищевода и желудка, а также наличие так называемых «вишневых пятен» и «красных знаков», которые являются предвестниками кровотечения. Обнаруженные изменения отмечают в виде стандартной схемы, которая позволяет врачу-эндоскописту четко представить себе имевшуюся ранее у больного патологию (Э.М. Колесников, В.В. Троян 2004).
Протокол эндоскопического исследования позволяет достаточно подробно и объективно оценить степень варикозного расширения вен, позволяет проводить динамическую оценку эффективности ЭС и прогнозировать риск развития кровотечений в будущем. Не менее важным является тот факт, что таким образом обеспечивается преемственность у больных с СПГ, которые могут годами лечиться в разных учреждениях и у разных врачей.
Таким образом, ультразвуковые методы обследования позволяют оценить состояние сосудов печени и селезенки, характер и скорость кровотока в ВВ, наличие и характер коллатералей. Спленопортография показывает точную локализацию блока, анатомическую архитектонику сосудов, диаметр селезеночной и воротной вен, наличие коллатералей и путей окольного кровообращения. Рентгенологическое исследование помогает выявить гастро-эзофагеальный рефлюкс и варикозные вены в пищеводе, оценить состояние его функции. Протокол эндоскопического обследования всесторонне характеризует варикозно расширенные вены пищевода и состояние слизистой оболочки. Указанные методы исследования позволяют определить наиболее рациональную тактику лечения и оптимальный метод хирургического вмешательства для каждого больного.
Для клинической оценки состояния больного выделяют три стадии течения заболевания, в основе которых использованы принципы классификации М.Д. Пациоры, 1974.
1. Компенсированная стадия СПГ:
а) спленомегалия;
б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;
в) возможна гепатомегалия.
2. Субкомпенсированная стадия СПГ:
а) стойкая спленомегалия;
б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;
в) гепатомегалия;
г) гиперспленизм;
3. Декомпенсированная стадия СПГ:
а) стойкая спленомегалия;
б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;
в) гепатомегалия;
г) прогрессирующий гиперспленизм;
д) кровотечения из ВРВП;
е) возможен асцит.
Данная классификация позволяет определить порядок необходимого обследования и выбрать оптимальное лечение СПГ у каждого конкретного больного.
Кровотечение из ВРВП является одним из самых грозных осложнений СПГ. Летальность при этом осложнении, по данным разных авторов, колеблется от 20 % до 85 % и зависит, главным образом, от его массивности, продолжительности и функциональных резервов организма. У 80 % больных, перенесших кровотечение из ВРВП, оно рецидивирует. При этом каждое повторное кровотечение на порядок увеличивает вероятность летального исхода. Особенно часто это наблюдается при пресинусоидальной форме портальной гипертензии у детей. В отличие от медленного нарастания блокады портальному кровотоку при циррозе печени, когда приспособительные механизмы включаются постепенно и рационально, сформированное механическое препятствие при подпеченочном блоке приводит к относительно быстрой мобилизации всех механизмов компенсации, их максимальному функциональному напряжению и более раннему истощению.
Спонтанное тромбирование дефекта в стенке варикозно расширенной вены маловероятно. Это связано с тем, что, во-первых, у больных с СПГ имеют место нарушения функции печени и селезенки и, вследствие этого, нарушения свертывающей системы крови. Во-вторых, стенка вены из-за резкого растяжения теряет способность к обратному сокращению.
Лечение кровотечений следует начинать с неотложных консервативных мероприятий, направленных на его остановку. Гемостатические мероприятия при СПГ проводятся с соблюдением общих принципов лечения кровотечений желудочно-кишечного тракта. Больному назначают строгий постельный режим, голод, устанавливают назогастральный зонд и проводят седацию. Осуществляют катетеризацию центральной вены, вводят витамин К, дицинон. Проводят мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови. Для гемостаза более показаны переливания свежезамороженной плазмы и отмытых эритроцитов, чем цельной крови. Обязательно оральное и внутривенное назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса.
Из местных мероприятий показано промывание желудка через назогастральный зонд холодным 0,5 % раствором NaCl, можно с добавлением аминокапроновой кислоты. Это способствует остановке кровотечения и позволяет удалить токсичные продукты распада крови из организма. Чтобы избежать водной интоксикации, необходим тщательный контроль получаемой обратно жидкости при каждом промывании. Особенно это важно у маленьких детей. Иногда этих мероприятий достаточно для остановки кровотечения.
При отсутствии эффекта показано использование фармакологических препаратов, направленных на снижение давления в системе ВВ. В настоящее время, для этой цели используются две основные группы препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры.
Наиболее часто для фармакологической остановки кровотечения используют вазоконстрикторные пептиды: вазопрессин и соматостатин, и их синтетические аналоги: терлипрессин, октреотид, сандостатин и др. Эти препараты назначают внутривенно. Возможно использование питуитрина, в состав которого входит вазопрессин. Средствами выбора при медикаментозном лечении кровотечений, в настоящее время, считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Механизм действия этих препаратов связан с тем, что они вызывают сужение артериальных сосудов внутренних органов и, соответственно, снижают приток крови в систему воротной вены.
Таблица 1.
Вазоконстрикторы и способы их применения
| Препарат | Первичное болюсное введение | Постоянная инфузия | Продолжительность лечения |
| Терлипрессин | 2 мг внутривенно | 1-2 мг каждые 4 часа | В течение 2 дней |
| Октреотид | 50 мкг внутривенно | 50 мкг/ч внутривенно | До 5 дней |
| Соматостатин | 250 мкг внутривенно | 250 мкг/ч внутривенно | До 5 дней |
Эффективность препаратов вазопрессина, по данным разных авторов, оценивается от 30 до 70%. Основные недостатки этой группы препаратов связаны с общими эффектами вазоконстрикторов: спазмом сосудов, увеличением сердечного выброса, снижением кровообращения в органах. При использовании вазопрессина возможно снижение перфузии печени и ухудшение ее функционального состояния. У взрослых могут иметь место спазмы коронарных сосудов. Антидиуретический эффект вазопрессина может привести к ятрогенной задержке жидкости в организме, гипонатриемии, водной интоксикации. Поэтому необходим тщательный мониторинг диуреза. Системные эффекты менее выражены при использовании сандостатина.
Вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция) редко применяются для остановки кровотечений при СПГ. Механизм их действия объясняют снижением печеночного сосудистого сопротивления и раскрытием порто-системных коллатералей. С другой стороны, вазодилататоры снижают артериальное давление. Поэтому при остром кровотечении они требуют одновременного назначения вазоконстрикторов.
Общим недостатком фармакотерапии является частое, более чем в 50% случаев, возобновление кровотечения после ее отмены. Нельзя не учитывать значения и такого фактора, как высокая стоимость данных препаратов. Например, один день лечения сандостатином стоит больше, чем один сеанс эндоскопической склерозирующей терапии.
При продолжающемся кровотечении, в ряде случаев, возможно применение зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore. При постановке зонда Блэкмора необходимо соблюдать определенные правила. Обязательно и строго используется зонд по размеру соответствующий возрасту ребенка. Зонд должен быть проведен через носовой ход. В дистальном баллоне зонда создают давление 40-60 мм. рт. ст. Затем баллон подтягивают к входу в пищевод и удерживают в натянутом состоянии. При необходимости, натяжение поддерживают при помощи груза массой до 100 г. В проксимальном пищеводном баллоне создают давление до 40 мм рт ст. и этим сдавливают варикозные вены. Через каждые 8 часов воздух из обоих баллонов следует выпускать, что бы не вызвать пролежни в пищеводе. Одновременно определяют продолжается кровотечение или нет. Длительность использования зонда Блэкмора не должна превышать 48 часов.
Баллонная тампонада пищевода довольно болезненна и плохо переносится детьми. Всегда имеется опасность аспирации слюны. При смещении баллона, например при беспокойстве больного, возможна блокировка дыхательных путей. Поэтому данная процедура обязательно требует седации ребенка, а еще лучше, вместе с интубацией трахеи. Большинство авторов отмечает, что после использования зонда-обтуратора Блэкмора в 20-50 % случаев наступает рецидив кровотечения. Поэтому в последние годы все большее значение приобретает методика экстренной остановки пищеводного кровотечения при помощи эндоскопической склерозирующей терапии.