Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54. 102я73 (стр. 9 из 10)

Селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы приводит к постепенному уменьшению размеров селезенки, снижению и ликвидации явлений гиперспленизма. В этом заключается еще одно из важнейших преимуществ операций селективного шунтирования.

Наиболее частыми показаниями к операциям селективного ПСШ являются: 1) ВРВП 3-4 степени, 2) субкомпенсированная и декомпенсированная фаза заболевания, 3) преимущественно гастроэзофагеальный тип коллатерального кровообращения, выявляемый на спленопортографии.

До операции больному необходимо выполнить комплексное обследование по изучению портальной гемодинамики, включая спленопортографию и ультразвуковую допплерографию. Это позволяет определить тип коллатерального кровообращения, анатомическое состояние и размеры сосудов, выбранных для наложения соустья.

При выполнении операции ДСРА наиболее оптимальным доступом является верхняя поперечная лапаротомия. Лигируют и пересекают все мелкие ветви, идущие от поджелудочной железы к селезеночной вене. Дистальный конец селезеночной вены отсекают от верхней брыжеечной, стенку ее рассекается для увеличения диаметра анастомоза. Выполняют полную мобилизацию левой почечной вены, в верхне-передней стенке которой высекают «окно». После пережатия сосудов производят системную гепаринизацию в дозе 100 ЕД/кг. Анастомоз между дистальным концом селезеночной вены и почечной веной накладывают по типу «конец-в-бок». При этом используют непрерывный шов нитью ПДС-6/0 или 7/0 с фиксацией шва в 2 точках во избежание его гофрирования. В конце операции рекомендуется лигировать левую желудочную вену.

После операции больным необходимо провести ультразвуковое допплерографическое обследование портальной гемодинамики. Контрольные исследования следует выполнять через 1 и 6 месяцев после операции. Это позволяет определить анатомическое состояние сосудов соустья и функциональную активность анастомоза в отдаленные сроки после операции.

Послеоперационный ультразвуковой контроль эффективности операции шунтирования проводится по нескольким направлениям:

1. Определяют размеры селезенки, что позволяет оценить эффективность операции и степень регрессии гиперспленизма.

2. Определяют диаметр селезеночной вены и параметры кровотока в ней в воротах селезенки, где имеется хорошая возможность визуализации данного фрагмента вены.

3. Проводят визуализацию дистальных отделов селезеночной вены у ворот левой почки с определением допплеровских характеристик кровотока в этой области.

4. Проводят визуализацию самой зоны анастомоза с определением в нем кровотока венозного характера. Визуализация зоны анастомоза достаточно сложна и технически выполнима только при использовании высокоразрешающей ультразвуковой техники. Полностью проследить зону анастомоза у детей после спленоренального шунтирования удается редко, поскольку сосуды располагаются на значительной глубине и в различных плоскостях. Необходимо отметить, что эхографическая картина сосудистого анастомоза может меняться в зависимости от сроков после операции. В первые 7-14 суток визуализация анастомоза может быть затруднена из-за отека окружающих тканей. В более поздние сроки анастомоз достоверно определяется при допплеровском сканировании и импульсной допплерографии как зона турбулентного кровотока по ходу почечной вены.

Одним из осложнений после проведенной операции ДСРА является образование гематомы у хвоста поджелудочной железы, которая на эхограмме определяется в виде округлого образования с довольно четкими границами. Это осложнение не требует хирургического вмешательства, а контрольные исследования показывает регрессию гематомы в течение первых трех недель после операции.

После операций ДСРА отмечается не столь быстрое обратное развитие варикозных вен пищевода как при тотальном шунтировании. Важно другое, что полученной декомпрессии варикозных вен достаточно для предотвращения ГЭК. Многими авторами отмечено, что последующие ЭС вен пищевода у этих больных приводит к более быстрой ликвидации варикозного их расширения. По всей видимости, это связано с достаточной декомпрессией гастроэзофагеального бассейна ВВ.

Явления гиперспленизма у больных снижаются или полностью исчезают в зависимости от степени уменьшения или нормализации размеров селезенки после операции.

Проходимость анастомоза после операций ДСРА, по мнению разных авторов, сохраняется в 90–95 % случаев в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Другим видом селективного анастомоза является спленоренальный анастомоз «бок-в-бок» (D.A. Cooley, 1963). Выполнение последнего предпочтительно в случаях близкого расположения селезеночной и почечной вен. Этот вид шунтирования обладает рядом преимуществ: сохранение селезенки, отсутствие изгибов и «колен» анастомозируемых сосудов, возможно его наложение у детей младшей возрастной группы при небольшом диаметре селезеночной вены. В послеоперационном периоде у этих детей отмечается четкая корреляция между скоростью обратного развития ВРВП и степенью проходимостью анастомоза.

При хорошо развитой вене надпочечника и диаметре последней 9-10 мм, возможно выполнение спленоадренального анастомоза (G.V. Mazariegos, J.Reyes, 1998). Эта операция технически более простая, чем ДСРА. Она заключается в лигировании проксимального участка надпочечниковой вены и анастомозировании ее культи с селезеночной веной «конец-в-бок».

В литературе так же описана техника спленокавального анастомоза (R.K. Dhiman, 2002), который может быть использован в тех случаях, когда почечная вена непригодна для наложения анастомоза вследствие недостаточной длины или рассыпчатого типа строения.

Таким образом, селективные виды ПСШ эффективны для профилактики кровотечений у детей с ПФПГ. После селективных видов шунтирования, в отличие от неселективных операций, в послеоперационном периоде сохраняется портальная перфузия печени мезентериальной кровью.

Для адекватной функции анастомоза следует соблюдать следующие принципы при его наложении:

· анастомоз диаметром 7-10 мм должен накладываться с использованием монофиламентных нитей ПДС-7/0, строго соблюдая все правила наложения сосудистого шва;

· необходима достаточная мобилизация сосудов и правильное топическое расположение анастомоза для предотвращения образования углов или поворотов сосудов вокруг оси после его наложения;

· в послеоперационном периоде должно поддерживаться состояние гипокоагуляции для профилактики тромбирования анастомоза;

· антиагрегантный и антитромботический препарат (дипиридамол) назначается всем пациентам сроком на 3 месяца после операции.

Исследования показали, что сосудистые портосистемные анастомозы эффективны как метод лечения и профилактики кровотечений из ВРВП и желудка. Однако все они являются паллиативными и не решают проблему портальной гипертензии в целом. Эти операции могут быть выполнены ограниченному числу больных. По данным ряда авторов, неудачи при наложении спленоренальных анастомозов могут иметь место в 50 % случаев. Большое число неудовлетворительных результатов диктует необходимость поиска других методов.

МЕЗЕНТЕРИКО-ПОРТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (РЕКС-ШУНТ)

В 1998 г. Ville de Goyet предложил новый метод оперативного лечения СПГ у детей – мезентерико-портальное шунтирование (Рекс-шунт), которое предусматривает создание нового пути поступления венозной крови в печень, в обход дискредитированной ВВ. Операция позволяет снизить риск кровотечений и в какой-то мере восстановить портальный печеночный кровоток. Она заключается в наложении шунта из аутовены между верхней брыжеечной и левой ветвью ВВ (рис. 11). Данное вмешательство можно считать радикальным способом лечения ПФПГ.

Рис. 11. Операция мезентерико-портального шунтирования.

А. Тромбоз и кавернозная трансформация воротной вены. В. После восстановления физиологического портального печеночного кровотока. 1-мезентерико-портальный анастомоз, 2-верхняя брыжеечная вена, 3-место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены, 4-правая ветвь воротной вены, 5-левая ветвь воротной вены, 6-ветвь левой воротной вены к 3 сегменту.

Техника операции. По ходу круглой связки печени в ее паренхиме выделяют левую ветвь ВВ. Для этого пересекают «паренхиматозный мостик» между 3 и 4 сегментами печени. Выделяют сегментарные ветви ВВ, и просвет вены вскрывают. При обнаружении «идеальной» эндотелиальной выстилки большого диаметра и интенсивного ретроградного кровотока планируют наложение шунта. Для этого ниже поджелудочной железы выделяют верхнюю брыжеечную вену. Далее производят забор внутренней яремной вены для аутовенозной вставки. При помощи этой вставки верхнюю брыжеечную вену анастомозируют с левой ветвью ВВ.

Мезентерико-портальное шунтирование возможно только у 15-20 % больных. Примерно у 2/3 пациентов тромбоз может распространяться на брыжеечную и левую ветвь воротной вены, что делает выполнение этой операции невозможным.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Отношение к хирургическому лечению СПГ у детей с паренхиматозным поражением печени в течение последнего десятилетия радикально изменилось с внедрением в клиническую практику трансплантации печени.

Первую трансплантацию печени у собак выполнил в 1955 г. Welch. В 1963 г. группа исследователей под руководством Starzl осуществила успешную трансплантацию печени у человека. С тех пор число трансплантаций печени неуклонно растет. К 1994 г. в США было оперировано 3450 больных. Выживаемость в течение года после плановой трансплантации печени у больных группы низкого риска составляет 90 %, а пятилетняя выживаемость 85%.