Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54. 102я73 (стр. 6 из 10)

5. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Выделяют следующие виды эндоскопического лечения ВРВП:

1. Эндоскопическое склерозирование.

2. Эндоскопическое лигирование.

3. Облитерация вен тканевыми композитами.

Склерозирующая терапия может использоваться как для экстренной остановки кровотечения из варикозных вен, а также как профилактический и лечебный метод. Результаты экстренной ЭС терапии у детей, как правило, хорошие. Кровотечение удается остановить у большинства детей (70-90 %), а частота рецидивов невелика.

Для склерозирующей терапии ВРВП используется следующие препараты:

1) Производные жирных кислот: этаноламинолеат, морруат натрия.

2) Синтетические вещества: содиумтетрадецилсульфат (тромбовар), полидоканол (этоксисклерол).

3) Препараты других групп: этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил (букрилат).

Большинство склерозирующих агентов может быть применено как для интра- , так и для паравазального введения. В США и Англии чаще используется тромбовар и этаноламинолеат, в Европейских странах предпочитают этоксисклерол.

Сравнение различных видов препаратов не выявило существенных различий в их эффективности. Считается, что чем концентрированней склерозант, тем выше риск побочных действий, но и тем выраженней облитерирующий эффект.

Склерозирование проводят по принципу «снизу-вверх» начиная от пищеводно-желудочного перехода и продолжая в проксимальном направлении на всем протяжении, где определяются варикозные вены.

Существуют следующие методы склерозирования ВРВП:

1. Интравазальный.

2. Паравазальный.

3. Комбинированный.

При интравазальном склерозировании препарат при помощи инъектора вводят непосредственно в просвет варикозной вены или узла. Склерозант, в частности полидоканол, повреждает эндотелий сосуда и вызывает денатурацию белков. Оказывая в момент введения противосвертывающее действие, полидоканол в последующем стимулирует быстрое образование тромба, организация которого происходит в течение 7 дней.

В качестве альтернативной методики было предложено вводить склерозант не в просвет сосуда, а в окружающие его ткани, т.е. паравазально. Основная цель паравазальной склеротерапии заключается в создании отека подслизистого слоя, который сдавливает поврежденный сосуд и, тем самым, останавливает кровотечение. В дальнейшем, за счет активизации склеротического процесса в окружающих тканях происходит укрепление стенки сосуда и ликвидируется варикозное его расширение.

Комбинированный способ лечения предусматривает сочетание интравазального и паравазального введения препарата и призван объединить преимущества обеих методик. При этом целесообразнее начинать с интравазального введения препарата, когда ВРВП отчетливо контурируются, и завершать паравазальным введением склерозирующего раствора. Комбинированная методика считается оптимальным способом ЭС.

Показаниями к профилактическому ЭС являются:

1. ВРВП 1-2 степени.

2. наличие развитых спонтанных спленоренальных коллатералей по данным спленопортографии.

3. сохраняющиеся ВРВП после оперативного лечения.

Профилактическая ЭС довольно эффективна у детей со спонтанными спленоренальными анастомозами, которые образуются в забрюшинном пространстве и выявляются при проведении спленопортографии. Это связано с тем, что по мере облитерации ВРВП возрастает функциональная нагрузка на спленоренальные коллатерали, что приводит к более полному их раскрытию. Аналогичный эффект может быть получен и у больных после операций портокавального шунтирования.

Склерозирующая терапия ВРВП является ведущим методом профилактики кровотечений у детей с хроническими заболеваниями печени и внутрипеченочным гемодинамическим блоком. В результате ЭС селективно облитерируются варикозные вены в области пищеводно-желудочного перехода, где риск их разрыва особенно велик. В то же время параэзофагеальные коллатерали портосистемного шунтирования сохраняются, а портальная перфузия печени сохраняется на высоком уровне. Кроме того, данная методика не препятствует последующей трансплантации печени.

В отдаленном периоде после ЭС возможен рецидив ВРВП за счет притока крови в подслизистое сплетение из параэзофагеальных вен через межмышечные коммуникантные вены. Вероятность и частота рецидива ВРВП зависит от степени распространения склеротического процесса в подслизистом слое пищевода, достигнутого на предыдущих сеансах склеротерапии.

При ЭС иногда наблюдаются так называемые «малые» осложнения в виде поверхностных изъязвлений слизистой, транзиторной гипертермии, загрудинных болей, дисфагии. Очень редко могут иметь место стриктуры или перфорации пищевода, тромбоз брыжеечных вен с инфарктом кишечника, абсцессы мозга вследствие напряженной бактериемии. В какой-то мере этих недостатков лишена методика эндоскопического лигирования вен пищевода.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода. Перевязка варикозных вен и узлов пищевода тонкой лигатурой вызывает облитерацию сосудов без введения склерозирующих веществ. В отличие от индукции химического воспаления и тромбоза при введении склерозирующих агентов, эластично-кольцевая лигатура, захватывая участки слизистого и подслизистого слоя пищевода в области варикозного узла, вызывает странгуляцию и последующий фиброз. Из-за того, что вовлечённый объем ткани мал, возникшие изъязвления всегда поверхностные и патологические изменения незначительные.

Рис. 3. Техника эндоскопического лигирования ВРВП. А. Контакт между ВРВП и устройством для лигирования. В. Варикозный узел засасывается в камеру для лигирования. С. Натяжение проводника приводит к сбрасыванию эластичного О-образного кольца и лигированию узла. D. Лигированный варикозный узел.

Метод позволяет остановить острое кровотечение и ликвидировать ВРВП путем повторных лигирований. Методика заключается в аспирации узла в просвет аппарата и завязывания вокруг его основания тонкой лигатуры (рис. 3). Процедуру повторяют, пока не будут перевязаны 3-5 узлов. Метод эндоскопического лигирования позволяет добиться облитерации ВРВП у 70-100% пациентов, при этом частота осложнений ниже, чем при склеротерапии. С другой стороны, данный способ не следует применять у детей младшего возраста, у которых имеется риск полного захвата тонкой стенки пищевода в лигатуру и, вследствие этого, развития серьезных осложнений. К недостаткам метода относят так же большую трудоемкость, в связи с чем, лигирование применяется намного реже склерозирования.

В последнее время наметилась тенденция к использованию тканевых композитов или, так называемых, «тромбиновых коктейлей». Их примером является тиссукол (берипласт). Это двухкомпонентный тканевой гель из концентрата человеческого фибриногена и тромбина. Кроме того, он содержит человеческий альбумин, L–аргинина гидрохлорид, L-изолейцин, глютаминат натрия, хлорид и цитрат натрия. Преимуществом тиссукола является то, что он способен вызывать локальный тромбоз сосудов без повреждения окружающих тканей.

6. ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СПГ

Дети с ПГ нуждаются в диспансерном наблюдении. Им следует регулярно, 1-2 раза в год, проводить эзофагоскопию и, при необходимости, склерозирование ВРВП. У некоторых больных возможно амбулаторное использование этого метода. Кроме этого, дети нуждаются в длительном многоэтапном медикаментозном лечении, особенно в весенний и осенний периоды, когда чаще всего происходит обострение портальной гастропатии.

Лечебные мероприятия включает в себя щадящий режим, диету с исключением жирных, острых, копченых и консервированных продуктов, блюд с добавками уксуса. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе, шоколад, помидоры, огурцы и, особенно, цитрусовые, Для снижения агрессивности желудочного содержимого показано применение антацидов буферного действия, Н2-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса. Назначают антигистаминные препараты, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта и ускоряющие эвакуацию желудочного содержимого, гепатопротекторы, витамины. Для защиты слизистой пищевода и улучшения ее репарации можно назначать внутрь масла облепихи или шиповника. Наряду с этим лечением, после спленэктомии, у детей следует проводить два раза в год курсы антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Курсы проводят в течение 5–6 дней для профилактики постспленэктомического сепсиса.

Тем не менее, несмотря на успехи эндоскопических методов лечения, в значительном проценте случаев, по ряду причин нельзя обойтись без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают в тех случаях, когда сохраняется опасность кровотечений даже на фоне ЭС или ребенок имеет более 2-3 эпизодов кровотечений в год.

7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПГ У ДЕТЕЙ

Для профилактики пищеводных кровотечений, лечения СПГ или ее осложнений могут использоваться следующие хирургические методы:

1. Операции портосистемного шунтирования (ПСШ), т.е. операции, направленные на снижение давления в портальной системе и создание новых путей оттока крови: органопексии, портокавальные, мезентерикокавальные, спленоренальные и другие типы сосудистых анастомозов.