Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54. 102я73 (стр. 8 из 10)

Операция осуществляется следующим образом. Выполняют лапаротомию. Мобилизуют брюшной отдел пищевода. При необходимости перевязывают сосуды верхних отделов желудка и выполняют спленэктомию. Через канал позади пищевода проводят кетгутовую нить № 6. Выполняют гастротомию на передней стенке вблизи кардии. В рану выводят конец дуоденального зонда, проведенного через носовой ход. На зонд насаживают протез в собранном виде и устанавливают его в абдоминальном отделе пищевода. Заранее проведенная кетгутовая нить максимально туго завязывается на пищеводе. Зонд проводят через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей. Отверстие в желудке ушивают. Зону “лигирования“ пищевода укрывают рядом узловых серозно-мышечных швов. В случае деваскуляризации (мобилизации) верхних отделов желудка считаем обязательным выполнение фундопликации по Ниссену. В этом случае серозно-мышечные швы на пищевод можно не накладывать. В послеоперационном периоде кетгутовые нити, удерживающие трубку в собранном виде, постепенно рассасываются, протез “рассыпается“ на составные части и отходит по кишечнику на 18-20 день после операции. В результате вмешательства происходит сдавление, частичное пересечение и тромбирование интрамуральных сосудистых сплетений. Таким образом, происходит разъединение азигопортальных коммуникаций в стенке пищевода.

Более радикальной, по нашим данным, является операция транспозиции (реимплантации) пищевода. Ключевым этапом, давшим общее название операции, является наложение нового соустья между пищеводом и желудком. Накладывая анастомоз пищевод со стенкой желудка в области дна, а не реанастомозируя его в зоне пересечения, мы перемещаем пищевод в зону наименьшей концентрации варикозно измененных вен Показанием к операции являются декомпенсированная стадия СПГ, когда нельзя выполнить шунтирование. Это вмешательство показано при неэффективности проведенных раннее операций, спленэктомии и других, когда сохраняются ВРВП и эпизоды кровотечений.

Рис. 7 Операция транссекции пищевода

Операция осуществляется через лапаротомный доступ. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и проксимальную половину желудка с перевязкой левой желудочной артерии. Производят отсечение пищевода от желудка после прошивания его аппаратом УКЛ–40 или 60 несколько ниже гастроэзофагеального соустья. Аппаратный шов со стороны желудка дополняют узловыми серо-серозными швами. Далее накладывают инвагинационный двухрядный анастомоз между пищеводом и желудком в области его дна. Первый ряд швов анастомоза накладывают аппаратом ПКС-18 или 20, второй ряд узловой, не ближе 0,5 см от первого ряда. В последние годы обязательно выполняем фундопликацию по Ниссену. Это связано с тем, что большинство детей с СПГ имеют гастро-эзофагеальный рефлюкс, который провоцирует кровотечения. С другой стороны, широкая мобилизация желудка и пищевода обязательно приведет к тяжелому гастро-эзофагеальному рефлюксу, даже если его не было до операции. Кроме того, фундопликационная манжетка укрывает зону анастомоза, что является профилактикой его несостоятельности. Через нос вводят двухпросветный зонд, один канал которого служит для декомпрессии желудка, а по второму, проведенному в двенадцатиперстную кишку, осуществляют зондовое энтеральное питание. При отсутствии послеоперационных осложнений зонд удаляют не ранее чем через 14 дней после обязательного рентгенологического контроля, исключающего выход контраста за пределы анастомоза.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о показаниях к спленэктомии при операциях портосистемного разобщения.

В хирургии СПГ показаниями к спленэктомии могут возникать в следующих случаях:

1. Наличие сегментарной или «левосторонней» портальной гипертензии, когда основным проявлением болезни являются кровотечения из ВРВП и желудка вследствие непроходимости (изолированного тромбоза) селезеночной вены;

2. Артериовенозные фистулы между селезеночной артерией и селезеночной веной, то есть когда причиной СПГ является нагрузка системы ВВ объемом крови;

3. Инфантилизм у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

Опыт выполнения спленэктомии при операциях портосистемного разобщения показывает, что данный этап нередко технически трудно выполним и сопровождается большой интраоперационной кровопотерей. Возможны осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде - поддиафрагмальные абсцессы, постспленэктомический сепсис и др. Иногда спленэктомия осложняется аспленической геморрагической тромбоцитемией, требующей новых лечебных подходов. При планировании спленэктомии все пациенты должны вакцинироваться от пневмококка и Haemophilus influenzae тип В, для профилактики постспленэктомического сепсиса.

В то же время сохраненная селезенка может играть роль буферного резервуара для нивелирования портальных кризов и регулирования портальной гемодинамики.

ОПЕРАЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Ведущими методами хирургического лечения СПГ, в настоящее время являются, различного вида шунтирующие операции. Эти операции не используются для экстренной остановки кровотечений, однако они могут эффективно снизить портальное давление и вероятность развития варикозных вен пищевода. Главными их недостатками являются 1) печеночная энцефалопатия, вследствие отведения не прошедшей через печень крови из системы воротной вены в систему общей циркуляции и 2) возможное поражение печени из-за уменьшения или даже полного прекращения портального кровотока в печени. Шунтирующие операции нельзя применять у больных, которые являются кандидатами на пересадку печени. Кроме того, примерно у 30-50 % детей эти операции нельзя выполнить из-за анатомических особенностей растущего организма или распространении тромбоза на селезеночную и верхнюю брыжеечную вены.

Для успешного шунтирования следует соблюдать несколько условий: 1) используемые вены не должны быть поражены флебитом; 2) шунт должен быть достаточного диаметра для декомпрессии системы ВВ; 3) шунт должен расти вместе с ребенком.

В последние годы у детей реже применяются портокавальные анастомозы («конец-в-бок», «бок-в-бок») и мезентерикокавальные («конец-в-бок» или «бок-в-бок»).

Главным недостатком портокавальных анастомозов является то, что они резко нарушают воротное кровообращение печени вплоть до его полного прекращения. Общий печеночный кровоток может снижаться до 40-50 % от исходного уровня. Причем, при анастомозе по типу “бок в бок“ данный показатель снижается за счет ретроградного кровотока. Меньше нарушают печеночный кровоток мезентерикокавальные анастомозы. Перевязка нижней полой вены при мезентерикокавальном анастомозе конец-в-бок обычно хорошо переносится детьми. Однако примерно у 10 % взрослых отмечаются отеки нижних конечностей.

Рис. 8. Мезентерико-кавальный «Н»-образный анастомоз.

Использование “H”-образных шунтов, в какой-то мере, позволяет преодолеть анатомические сложности при создании сосудистых анастомозов. Для этого целей можно использовать сосудистые протезы, однако, практически все они тромбируются в течение первых 2-х лет после операции. Более физиологично использовать в качестве трансплантата для “H”- образных анастомозов аутовены (рис. 8).

Для декомпрессии портальной системы при плановых операциях у детей наиболее часто используют центральные и дистальные спленоренальные анастомозы. Эти операции меньше нарушают общий печеночный кровоток.

У детей можно использовать проксимальный спленоренальный анастомоз «конец в бок» (R.R. Linton, 1947). Это вмешательство особенно целесообразно при одновременном наличии показаний к спленэктомии, прежде всего вследствие гиперспленизма (рис. 9). Для выполнения анастомоза по типу “конец в бок“ селезеночная вена должна быть длиной не менее 4–6 см. Выделение такого протяженного по длине участка вены сопряжено с определенными техническими трудностями. Возможна травма поджелудочной железы и развитие панкреатита в послеоперационном периоде. Кроме этого, применение данной операции ограничено техническими возможностями. У некоторых больных с СПГ сосудистые анастомозы нельзя наложить по анатомическим причинам.

Рис. 9. Проксимальный спленоренальный анастамоз.

При выполнении проксимальных спленоренальных шунтов могут быть получены удовлетворительные результаты, однако летальность после таких вмешательств колеблется от 10 % до 35 %, энцефалопатия развивается у 3,5-28 % больных, а рецидивы кровотечений отмечаются у 10–27 % больных. Причинами рецидивов кровотечений являются тромбоз анастомоза и недостаточная декомпрессия бассейна ВВ.

В 1967 г. W. Warren с соавт., разработали операцию селективного шунтирования – дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА). Эта операция направлена на селективную декомпрессию селезенки, вен желудка и пищевода, при сохранении портального кровотока (рис. 10). Операция получила довольно широкое распространение у детей и взрослых.

Рис. 10. Дистальный спленоренальный анастомоз.

Главное преимущество ДСРА – это селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы с сохранением притока мезентериальной крови к печени. При ДСРА энцефалопатия развивается в только в 4,5 % наблюдений, однако послеоперационная летальность может достигать 16-25 %, а рецидивы кровотечений наблюдаются в 13–18 % случаев.