ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ведения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: определение понятия "анатомически узкий таз", классификацию по форме и степени сужения таза, диагностику, особенности течения и ведения беременности и родов в зависимости от формы и степени сужения таза, биомеханизм родов при анатомически узком тазе, определение понятия "клинически узкий таз", причины клинического несоответствия, диагностику и врачебную тактику при клинически узком тазе, осложнения для матери и плода.
Студент должен уметь: поставить диагноз анатомически узкого таза на основании измерения наружных размеров таза с помощью тазомера, измерения диагональной конъюгаты, оценки признаков Вастена; провести диагностику форм сужения таза, определить степень сужения таза и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; уметь диагностировать клинически узкий таз в I и II периодах родов, прогнозировать течение родов при анатомически и клинически узком тазе, уметь выбрать правильную тактику родоразрешения.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Понятие об узком тазе. Этиология.
2. Классификация узких тазов по форме и по степени сужения.
3. Диагностика узкого таза.
4. Течение и ведение беременности при узком тазе.
5. Течение родов при узком тазе. Осложнения для матери и плода.
6. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоскорахитическом тазах.
7. Ведение родов при узком тазе. Показания к операции кесарево сечение.
8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.
9. Профилактика узкого таза.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Анатомически узкий таз – таз, в котором все размеры или хотя бы один укорочены по сравнению с нормальными на 1,5–2 см. и более.
Причины:
а. частые общие заболевания;
б. рахит, полиомиелит, ДЦП;
в. инфантилизм;
г. акселерация;
д. деформация позвоночника вследствие различных причин;
е. туберкулез костей и суставов;
ж. опухоли, травмы, врожденные аномалии таза.
I. По степени сужения:
I степень – истинная конъюгата равна 11–9 см.
II степень – 9–7,5 см.
III степень – 7,5–6,5 см.
IV степень – меньше 6,5 см. – влагалищное родоразрешение невозможно да же с применением плодоразрушающих операций
II. По форме сужения:
А. Часто встречающиеся формы:
1) поперечносуженный – нормальные прямые размеры, уменьшены поперечные;
2) общеравномерносуженный – все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1–2 см.;
3) плоский таз – укорочены прямые размеры
а. простой плоский – все прямые размеры укорочены;
б. плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;
в. таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.
Б. Редко встречающиеся формы:
1) кососмещенный (асимметричный) – разница косых размеров больше2х см;
2) кифотический – уменьшен поперечный размер выхода. Полость таза воронкообразно сужается книзу;
3) остеомалятический – резко деформирован таз;
4) воронкообразный – сужены поперечный размер выхода либо поперечный и прямой размеры выхода таза;
5) спондиломестический – соскальзывание V поясничного позвонка с основания крестца, поэтому уменьшен прямой размер входа;
6) таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
1) анамнез;
2) объективное исследование:
- общий осмотр
- антропометрия
- оценка формы ромба Михаэлиса
3) акушерское исследование:
- форма и окружность живота
- высота стояния дна матки
- положение и предлежание плода
- характер вставления головки и ее предлежание (высоко над входом в малый таз)
- определение предполагаемой массы плода
4) наружная пельвиометрия (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugatavera):
- размеры пояснично-крестцового ромба
- размеры выхода таза
- боковые конъюгаты
- косые размеры таза
- окружность таза на уровне симфиза
- индекс Соловьева (норма 14–16 см.)
- высота лонного сочленения.
5) влагалищное исследование:
- оценка емкости таза
- диагональная конъюгата
- наличие экзостозов и деформаций в малом тазу
- крестцовая впадина и крестцово-копчиковое сочленение
6) УЗИ;
7) Рентгенопельвиометрия (используется редко);
8) Консультация травматолога, ортопеда (по показаниям);
4. Течение и ведение беременности при узком тазе
Течение и ведение беременности:
1. одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;
2. повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;
3. неправильные положения плода и вставление головки;
4. преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.
- Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и стоят в ЖК на спец. учете.
- За 2–3 недели до родов – госпитализация в ОПБ для уточнения диагноза выбора метода родоразрешения.
- Во 2ой половине беременности рекомендуется носить бандаж.
- Точно определить срок родов для исключения перенашивания.
5. Течение родов при узком тазе
1. раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;
2. аномалии родовой деятельности;
3. клинически узкий таз;
4. гипоксия плода;
5. инфекция родовых путей и плода;
6. образование свищей;
7. родовой травматизм матери и плода;
8. кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.
Осложнения для плода:
1. гипоксия, смерть
2. кефалогематома
3. кровоизлияние в головной мозг
4. поражение ЦНС
5. травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса
6. нарушение мозгового кровообращения
Осложнения для матери:
1. затяжные роды
2. развитие слабости родовой деятельности
3. преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.
4. разрыв матки
5. разрывы промежности, влагалища
6. свищи
7. эндометрит, симфизит
8. расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности
9. расхождение симфиза.
6. Биомеханизм родов
1. сгибание головки начинается во входе в таз;
2. максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;
3. область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;
4. резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.
1. косое асинклитическое вставление головки;
2. максимальное сгибание головки;
3. при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;
4. часто наблюдается высокое прямое стояние головки.
1. длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;
2. небольшое разгибание головки во входе;
3. асинклитическое вставление;
4. резкая конфигурация головки;
5. нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.
1. Спонтанные роды возможны при I степени сужения
- под мониторным контролем за состоянием плода;
- ведение партограммы и функциональная оценка таза;
- профилактика гипоксии плода;
- профилактика кровотечения;
- профилактика родового травматизма (рассечение промежности);
- при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.
2. Плановое кесарево сечение
- анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;
- переношенная беременность;
- крупный плод;
- тазовое предлежание;
- рубец на матке;
- хроническая гипоксия плода;
- отягощенный акушерский анамнез;
- тяжелый гестоз;
- экстракорпоральное оплодотворение;
- предлежание и плаценты и др.
8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров
1. длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;
2. положительный симптом Вастена;
3. особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;
4. недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
5. несвоевременное излитие околоплодных вод;
6. положительный симптом Цангемейстера;
7. отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;
8. симптомы прижатия мочевого пузыря;
9. симптомы угрожающего разрыва матки;
10. отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;
11. непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.
9. Профилактика развития анатомически узких тазов.
Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.
2. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.