Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.
Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. История возникновения операции кесарево сечение.
2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.
3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.
4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.
5. Способы ушивания матки.
6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.
7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.
8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.
9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.
10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.
11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.
12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
2. Показания абсолютные и относительные
Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:
1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;
2. полное предлежание плаценты;
3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;
4. анатомически узкий таз III–IV ст.;
5. клинически узкий таз;
6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;
7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;
8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;
9. предлежание и выпадение петель пуповины;
10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);
11. злокачественные опухоли различной локализации;
12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;
13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;
14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;
15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;
16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;
17. неправильные вставления и предлежания плода;
18. острая гипоксия плода в родах.
Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:
1. анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;
2. множественная миома;
3. лицевое предлежание;
4. хроническая гипоксия плода;
5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;
6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);
7. сахарный диабет и крупный плод;
8. перенашивание;
9. пороки развития матки и влагалища;
10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;
11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;
12. поперечное положение плода;
13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;
14. аномалии родовой деятельности;
15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.
Условия:
1. отсутствие инфекции;
2. живой и жизнеспособный плод;
3. согласие женщины на операцию;
4. опорожненный мочевой пузырь;
5. высококвалифицированный хирург.
Противопоказания:
1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);
2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:
- безводный период более 12 часов;
- затяжные роды;
- хориоамнионит в родах;
- острое и хроническое инфекционное заболевание;
- большое количество влагалищных исследований;
3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;
4) отсутствие хирургических условий.
Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.
1. Абдоминальное: – корпоральное
- в нижнем сегменте матки
- в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости
2. Влагалищное
Различают также:
- экстраперитонеальное
- интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).
С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;
- особенности:
* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;
* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;
* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;
* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.
Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.
Экстраперитонеальное кесарево сечение
- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;
- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;
- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.
Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.
Показания:
1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;
2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;
3. необходимость удаления матки;
4. сросшаяся двойня;
5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);
6. на умирающей женщине при живом плоде.
4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем
сегменте матки
1) разрез передней брюшной стенки
- поперечный надлобковый по Пфанненштилю
- по Джож-Кокену
- продольный нижнесрединный;
2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;
3) разрез стенки матки
- по Керру-Гусакову
- модификация Дерфлера;
4) рождение ребенка;
5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;
6) расширение цервикального канала;
7) ушивание раны на матке
- чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;
- перитонизация за счет пузырно-маточной складки;
8) ревизия брюшной полости;
9) послойное ушивание передней брюшной стенки
на кожу – "косметический" шов (внутрикожный непрерывный) – отдельные узловые;
10) туалет влагалища;
11) выведение мочи катетером.
1) полное клиническое обследование;
2) консультация анестезиолога и терапевта;
3) лечение выявленной патологии;
4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;
5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;
6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;
7) на ночь – снотворное;
8) непосредственно перед операцией
-обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,
-выведение мочи катетером;
9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.
1. холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;
2. в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;
3. в первые 2е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;
4. при опасности инфекции – антибиотики;
5. первые 4 сут. – обезболивание;
6. гемотрансфузия по показаниям;
7. ежедневный туалет послеоперационного шва;
8. с целью стимуляции кишечника не позднее 1х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);
9. дыхательная гимнастика, ЛФК;
10. вставать разрешается к концу 1х суток, ходить – на 2е сутки при отсутствии противопоказаний;
11. контрольное УЗИ.
Осложнения:
1. кровотечение из поврежденных сосудов;
2. ранение смежных органов;
3. ранение предлежащей части плода;
4. затруднение при выведении головки;
5. гнойно-септические осложнения раны;
6. гипотонические кровотечения;
7. эндометрит, перитонит, сепсис;