3. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.
3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.
4. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (в 3–5 раз выше). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3–4 % рожениц. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.
Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и оперативном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода.
К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное, лицевое; они встречаются в 0,5–1 % случаев всех родов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, ведению беременности, родов, послеродового периода у беременных с тазовыми предлежаниями плода, неправильными положениями и разгибательными предлежаниями плода. Усвоить специальные умения и навыки по данному разделу акушерства.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, классификацию, диагностику тазовых предлежаний плода, особенности течения и ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, биомеханизм родов при тазовых предлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевом вставлениях, виды пособий в родах при тазовых предлежаниях, этапы операции классического наружновнутреннего (комбинированного) акушерского поворота, этапы операции извлечения плода за ножку; причину и клинику осложнений беременности и родов при тазовых предлежаниях, неправильных положениях, разгибательных предлежаниях, профилактику осложнений.
Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ диагностировать тазовые предлежания плода, неправильные положения плода и разгибательные предлежания плода, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; прогнозировать течение родов, правильно выбрать акушерскую тактику, составить план ведения родов у беременных при тазовых и разгибательных предлежаниях, неправильных положениях плода; проводить мероприятия по предупреждению развития осложнений во время беременности и в родах; освоить на фантоме технику оказания ручных пособий, операции извлечения плода за тазовый конец, классический наружновнутренний поворот плода.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.
2. Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.
3. Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.
4. Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.
5. Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.
6. Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.
7. Переднеголовное вставление.
8. Лобное вставление.
9. Лицевое вставление.
10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.
11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Предлежание – отношение крупной части плода к входу в малый таз.
Различают:
I ягодичное предлежание
- полное (смешанное)
- неполное (чистое)
II ножное
- полное
- неполное
- коленное (часто переходит в ножное)
Этиология:
1. Материнский фактор
- аномалии развития матки
- опухоли матки, костей таза
- снижение или повышение тонуса и возбудители матки
- рубец на матке
- много рожавшие (больше 5 раз)
2.Плодовый
- ВПР плода
- неправильное членорасположение (разгибание головки, позвоночника)
- недоношенность
- снижение двигательной активности и мышечного тонуса плода
- многоплодие
3. Плацентарный
- предлежание плаценты
- много-, маловодие
- короткая пуповина
- плацента в области дна или трубных углов.
Диагностика:
1) В 29–30 недель. Окончательно формируется с 34–36 недель.
2) Наружные акушерские приемы
- высота стояния дна матки
- головка плода округлая плотная, баллотирует в дне матки, а тазовый конец менее плотный, неправильной формы, не баллотирует над входом в малый таз;
- сердцебиение плода выше пупка или на уровне.
3) УЗИ.
4) ЭКГ плода.
5) Влагалищное исследование:
- предлежащая часть более мягкая
- можно пропальпировать ягодичную щель, крестец, половые органы, стопу при смешенном предлежании, паховый сгиб при чисто ягодичном предлежании.
2. Течение родов при тазовых предлежаниях
В первом периоде родов часто наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины.
Во втором периоде возникают осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание головки, сдавливание пуповины, спазм акушерского зева; нередко возникают родовые травмы у матери и плода (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, асфиксия плода).
3. Ведение родов при тазовых предлежаниях
I период:
1. постельный режим, на боку, куда обращена спинка;
2. возвышенный ножной конец кровати;
3. профилактика гипоксии плода;
4. ГГВК фон, спазмолитики;
5. влагалищное исследование после отхождения околоплодных вод.
II период: 4 этапа
1. рождение плода до пупка;
2. рождение плода до нижнего угла лопаток;
3. рождение ручек, плечевого пояса;
4. рождение головки;
- после прорезывания ягодиц внутривенно вводятся спазмолитики для профилактики спазма шейки;
- в/венное введение утеротонических средств для профилактики слабости родовых сил;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания;
- профилактика кровотечения;
После рождения плода до нижнего угла лопатки головка входит в малый таз и прижимает пуповину. Роды нужно закончить в течение 10минут (асфиксия плода, угроза отслойки плаценты); Роды ведет врач.
Классическое ручное пособие при полном ягодичном предлежании.
До нижнего угла лопаток плод рождается самостоятельно.
Техника:
1) Освобождение задней ручки – ножки берут у голеностопного сустава при I позиции левой рукой, поднимают высоко кпереди в сторону противоположной позиции (вправо при I позиции). Правую руку вводят по спинке плода во влагалище. II–III пальцами идут по спинке, плечу до локтевого сгиба. Опускают ручку путем "умывательного" движения. Рождаются поочередно локоть, предплечье, кисть.
2) Перевод передней ручки в заднее положение, при невозможности вывести ее из-под лобка. Двумя руками берут за грудную клетку (большие пальцы на спинке) и производят поворот на 180 (затылок и спинка проходят под симфизом). Тем же способом освобождают ручку, но другой рукой.
3) Освобождение головки по Морисо-Левре – туловище кладут верхом на предплечье руки. II и III палец этой же руки вводят в рот плода. Вторая рука охватывает плечики. Производят сгибание и освобождение головки.
Пособие по Цовьянову: при ягодичном предлежании.
Цель: сохранение нормального членорасположения плода при ягодичном предлежании, предупреждение осложнений: разгибание головки и запрокидывание ручек. Сохранение нормального членорасположения важно, т. к. объем туловища на уровне грудной клетки со скрещенными ручками и вытянутыми ножками больше объема головки. Поэтому рождение ее происходит беспрепятственно.
Техника:
1) захват ягодиц после их прорезывания двумя руками: большие пальцы на прижатых к животу ножках, остальные – вдоль крестца;
2) по мере рождения туловища руки перемещают у половой щели роженицы, прижимая ножки до момента рождения плечевого пояса;
3) для рождения ручек плечевой пояс устанавливают в прямом размере выхода и отклоняют туловище вниз (кзади) – рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди) – рождается задняя ручка и пятки плода;
4) при рождении головки туловище отклоняют вверх.
Пособие по Цовьянову: при ножных предлежаниях.
Цель: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия зева, т.к. после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечевого пояса и головки.
Техника:
1) наружные половые органы закрывают салфеткой;
2) на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, т.е. переводят плод в смешанное ягодичное предлежание;
3) после полного открытия шейки матки роды ведут как в ягодичном предлежании.