Диагноз выставляется на основании: жалоб роженицы, наличии бурных и частых схваток, данных гистерографии.
Ведение родов.
1) Применение токолитиков (партусистен, ритодрин, бриканил) – для снятия сильных схваток. Или (если роды планируются не ранее, чем через 1,5–2 часа) наркоз с помощью промедола.
2) Уложить женщину на бок, противоположный позиции плода, и принимать роды в таком положении.
3) В III периоде родов внимательно следить за отделением последа.
8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов
Акушерские щипцы – это инструмент, применяемый для извлечения головки живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forcepsminor) и полостные (forcepsmedia).
Типичными, или выходными, называют щипцы, накладываемые на стоящую в выходе таза и проделавшую ротацию головку.
Атипичными, или полостными, называют щипцы, которые накладываются на головку, еще не завершившую ротацию и стоявшую в полости малого таза.
Высокими называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую высоко в тазу (над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз).
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом или перекрещиваются посередине (как ножницы), или прикладыванием одной ветки к другой. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов:
-русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;
-английские щипцы (Смелли) – замок умеренно подвижен;
-немецкие щипцы (Негеле) – замок почти неподвижен;
-французские щипцы (Левре) – замок неподвижен.
9. Показания, условия и противопоказания к наложению
Показанием для операции наложения акушерских щипцов является: возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением.
Показания со стороны роженицы следующие:
1) слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоскости таза свыше 2 ч., при отсутствии эффекта от применяемых медикаментозных средств;
2) токсикозы второй половины беременности (тяжелая форма нефропатии, преэклампсии, эклампсии) с целью исключения потужной деятельности, напряжения роженицы;
3) кровотечение из матки при предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенного детского места;
4) инфекционные заболевания с повышенной температурой тела (пневмония, тиф и др.);
5) тяжелые соматические заболевания роженицы, требующие выключения потужной деятельности, например заболевания сердечно-сосудистой системы без стойкой компенсации (эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония), миопия высокой степени и др.;
6) тяжелые формы нервно-психических расстройств;
7) интоксикация или отравление и т.д.
Показанием со стороны плода является угрожающая или начинающаяся гипоксия плода. Нередко показания возникают одновременно со стороны матери и плода.
Условия для наложения акушерских щипцов:
1) полное раскрытие маточного зева;
2) вскрытый плодный пузырь (во избежание насильственной отслойки плаценты);
3) головное предлежание и нахождение головки плода в полости малого таза или в выходе из него;
4) соответствие размеров головки плода тазу роженицы;
5) средние размеры головки плода;
6) живой плод.
В зависимости от условий и возможностей обезболивание можно осуществлять тремя путями: масочный наркоз закисно-кислородный, внутривенный наркоз – сомбревин, тиопентал и др., пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина.
10. Техника наложения выходных акушерских щипцов
Общие принципы наложения акушерских щипцов.
Подготовка к операции заключается в обработке операционного поля, выведении мочи катетером, контрольном влагалищном исследовании, производстве анестезии.
Сама операция состоит из следующих моментов:
1) введение ложек щипцов (после влагалищного исследования);
2) замыкание замка щипцов;
3) пробная тракция;
4) собственно тракции по извлечению;
5) снятие щипцов.
Последовательность действий по наложению щипцов, выполнению тракций и ориентации их на головке плода определяется тремя тройными правилами.
I. ПЕРВОЕ тройное правило: о направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза. Следует отметить, что понятия "кзади", "вниз", "кпереди" относят к вертикальному положению женщины.
1) в плоскости входа – косо вниз, т.е. к носкам сидящего акушера,
2) в полости таза – строго горизонтально, т. е. на колени сидящего врача;
3) в плоскости выхода – снизу, т.е. на лицо сидящего врача.
II. ВТОРОЕ тройное правило: о последовательности введения ложек щипцов.
1) левая ложка вводится рукой в левую половину таза роженицы ("три слева");
2) правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза роженицы ("три справа").
III. ТРЕТЬЕ тройное правило: определяет ориентацию ложек на головке плода при наложенных щипцах
1) верхушки щипцов должны быть обращены в сторону проводной точки,
2) щипцы должны захватывать теменные бугры головки плода,
3) проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.
а) Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 453 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.
б) Техника наложения выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 454 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.
11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки кроме тракций они производят и атипичную функцию – вращение головки.
а) Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 456–457 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.
б) Техника наложения полостных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 458 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.
12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции
наложения акушерских щипцов для матери, плода
Затруднения в наложении щипцов и извлечении ими плода:
1) Затруднение введения ложек ввиду узости introitusvaginae. Необходимо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.
2) Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь, произвести влагалищное исследование для уточнения правильного места введения инструмента.
3) Невозможность замкнуть щипцы, т. к. они наложены не в одной плоскости. Для исправления можно под контролем руки изменить положение блуждающей ложки. Если прием не удался, то щипцы надо извлечь и повторно наложить.
4) Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек не захватив теменные бугры. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.
5) Невозможно извлечь головку ввиду значительно сужения выхода из таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и перейти к плодоразрушающей операции. При незначительных сужениях таза дабы обойти узкую лонную дугу направление тракций – по возможности книзу.
Осложнения после наложения акушерских щипцов:
А. Для матери:
1) повреждение мягких родовых путей
2) разрыв лонного сочленения
3) повреждение n. perinei с последующим параличом нижних конечностей
4) кровотечение (чаще результат травмы клитора и кавернозных тел)
Б. Для плода:
1) повреждение мягких частей головки (гематомы, парез лицевого нерва, повреждение глаза)
2) повреждение костей (вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа)
3) сдавление мозга
4) кровоизлияния в полость черепа (связаны с переломами, а также разрывам венозных пазух)
Как правило, указанные серьезные осложнения для матери и новорожденного возникают при несоблюдении условий и техники выполнения операции.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Аномалии родовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1990.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
3. И.В. Дуда. Нарушения сократительной деятельности матки. М., 1989.
4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
5. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. – 255 с.
2. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. /Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
4. Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. М., Медицина, 1987.
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Среди различных видов акушерской патологии во время беременности, маточные кровотечения занимают одно из ведущих мест, во многом определяя структуру материнской смертности.