Важная роль в профилактике кровотечений отводится правильному ведению родов. Недостаточное обезболивание родового акта, неадекватная коррекция родовой деятельности, травматичные операции, запоздалое оперативное родоразрешение на фоне длительного консервативного ведения родов способствуют нарушению сократительной активности миометрия, что часто приводит к массивным кровотечениям. Для предупреждения гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде рекомендуется в момент прорезывания головки или переднего плечика внутривенное капельное введение сокращающих матку средств. Обычно вводится 1 мл. (5 Е. Д.) окситоцина, разведенного в 300 мл. 5 % раствора глюкозы. Скорость введения 20 капель в 1 мин. Продолжительность введения не менее 50 минут. Сразу после родов необходимо опорожнить мочевой пузырь и положить пузырь со льдом на матку. При начавшемся кровотечении чрезвычайно важное значение имеет своевременный постоянный контакт с веной, который позволяет перейти к инфузионно-трансфузионной терапии.
В случае неэффективности консервативных мероприятий и продолжающейся кровопотере, превышающей по объему 20 % массы тела (1200–1300 мл.) следует без промедления приступать к радикальной операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).
Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кровотечениях, является правильно организованная профилактика акушерских кровотечений начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. Особое значение имеет профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта при родоразрешении женщин, угрожаемых по кровотечению. Своевременная правильная оценка возникшего осложнения и срочное его устранение путем проведения четких лечебных мероприятий позволит предупредить развитие геморрагического шока.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Выш. шк., 1997.
3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
5. Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05–0,1 % (1:1000–1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2–3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30–40 лет.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.
Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.
2. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.
3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.
4. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.
5. Повреждения сочленений таза.
6. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.
7. Этиология, классификация разрывов матки.
8. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.
9. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.
10. Профилактика травматизма матери в родах.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Повреждения наружных половых органов и промежности
Классификация разрыва промежности:
I степень – разрыв задней спайки
II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища
III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum
Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.
Причины:
- ригидная промежность;
- высокая промежность;
- оперативное родоразрешение;
- быстрые стремительные роды;
- крупный плод;
- анатомически узкий таз;
- неправильное предлежание и вставление головки;
- неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угроза разрыва:
- I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
- II стадия – отечность, блеск;
- III стадия – бледность.
- Разрыв – кровотечение.
Техника наложения швов:
Разрыв I степени:
1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;
2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;
3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.
Разрыв II степени:
1) кетгутовый шов на верхний угол раны;
2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;
3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.
Ведение в послеродовом периоде:
- обработка швов йодом;
- туалет промежности;
- не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
- вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;
- на 4–5 день – очистительная клизма;
- через 5 дней – снятие швов с кожи;
- в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:
1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
4. швы на m. levatorani (не завязывать);
5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;
6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
8. швы на кожу промежности.
В послеродовом периоде:
1. подъем разрешается к концу 1х суток;
2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
3. антибиотики;
4. обезболивающие;
5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;
6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.
1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;
2) ранение сосуда при ушивании раны;
3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).
При нарастании гематомы показано:
-прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);
-вскрытие, опорожнение, прошивание раны;
-тугая тампонада на 24 часа.
При остановившемся кровотечении:
-покой, холод, гемостатики;
-потом рассасывающая терапия.
При опасности инфицирования:
вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.
2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)
Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.
Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.
Показания:
1. высокая промежность,
2. ригидная, рубцово-измененная промежность;
3. преждевременные роды;
4. тазовые предлежания;
5. угроза разрыва промежности;
6. асфиксия плода;
7. слабость родовых сил;
8. оперативное влагалищное родоразрешение.
Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.
3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря
Классификация разрывов шейки матки:
I степень разрыва – до 2х см;
II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;
III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.
Причины:
1. рубцовые изменения шейки;
2. дистоция шейки матки;
3. оперативные роды;
4. быстрые, стремительные роды;
5. крупный плод;
6. клиническое несоответствие;