Так т ильный галлюциноз, наблюдаемый при экзогенно-органических заболеваниях, патогенетически и клинически вполне сопоставим с аналогичным оптическим органическим галлюцинозом, что дает основание для отнесения его к общей с этим галлюцинозом группе.
Наиболее четкая систематика тактильных органических галлюцинозов приводится в работе Л. М. Анашкиной (1978). Также как оптические, она разделяет тактильные галлюцинозы на три типа, каждый из которых соответствует основным признакам галлюциноза.
1 - не усложняющиеся галлюцинозы, не сопровождающиеся острой аффективной реакцией и не имеющие тенденции к генерализации (осязание различных предметов - шариков, монет, кнопок и т. п.).
2 - усложняющиеся галлюцинозы, сопровождающиеся острым аффектом (генерализованное осязание наэлектризованное™ одежды, скользящего теплового луча и т. п.);
3 - сформировавшиеся генерализованные галлюцинозы, связанные с частями собственного тела (ощущение ползающих, проникающих в кожу мелких насекомых, червей, спиралей и т. п.) и ассимилирующиеся ими.
К феноменам 3-й группы может быть отнесен один из видов аутоскопии - видение собственного двойника, отмечаемое при церебрастении, энцефалопатии (различного генеза). Это видение исчезает при напряжении внимания, сопровождается критическим отношением субъекта и имеет характер "мнестичес-кого эйдетизма".
Видение собственного двойника, симптом истинного двойника, аутоскопия, дейтероскопия встречаются при ряде заболеваний в виде принципиально различных феноменов. Эти феномены имеют самый различный патогенез, обладают разной степенью патологической связи с процессами мышления и поэтому должны располагаться на разных ступенях классификационной лестницы.
Мы выделяем пять видов видения собственного двойника:
а) "двойник эйдетический", патогенетически близкий к органическим галлюцинозам, как правило, это автопортрет в экстрапроекции, не связанный со взором и реальными объектами окружения (3-я и 5-я группы);
б) "двойник галлюцинаторный", имеющий характер истинных галлюцинаций, ассимилирующихся окружающим больного реальным миром (10-я группа);
в) "двойник псевдогаллюцинаторный", обладающий всеми признаками псевдогаллюцинации с интрапроекцией (11-я группа);
г) "двойник бредово-галлюцинаторный" - бредовое ощущение раздвоения собственной личности на два самостоятельных лица и пребывания одного из них рядом, чаще слева, а также ощущение (но не "видение") двойника, повторяющего движения больного, его дыхание и др. (11-я группа);
д) "бред двойника" - наличие бредовой убежденности в существовании двойника, имеющего тождественные с больным внешний вид, стремления чувства, проявляющего иногда дружественные по отношению к больному, а иногда враждебные к нему намерения.
"Переживание собственного двойника", встречающееся при органических поражениях головного мозга, всегда бывает пре-ходяа^м, эпизодическим, сопровождается полной сохранностью критики больного и не имеет патологической связи с процессами мышления. Образ такого двойника локализуется на небольшом расстоянии от взора, обычно вечером, чаще справа, в виде статического двухмерного собственного изображения.
Больной У. К., 44 года.
Диагноз: травматическая энцефалопатия.
В клинической картине: раздражительность, эксплозивность, неврологическая симптоматика - асимметрия лицевой иннервации, адиадохокинез, анизорефлексия, нечеткость пальце -носовой пробы.
При значительном интеллектуальном утомлении, обычно вечером, в конце рабочего дня, видит свой образ, Этот образ представляет собой неподвижное, без мимики, портретное изображение, расположенное вправо от взора, в 25-30 см от глаз. Критическое отношение больного сохраняется полностью. Видение продолжается 10-15 минут, не пугает, но вызывает неприятное чувство "чего-то болезненного". В один и тот же вэчер не повторяется. Во время отдыха не возникает.
Аутоскопическая галлюцинация такого типа имеет некоторые признаки органического оптического галлюциноза.
Отдельные авторы склонны феномен переживания двойника прямо или косвенно (опосредованно) связывать патогенетически с нарушением сенсорного синтеза, сочетающегося с вестибулярной недостаточностью (Т. К. Кашкарова, 1959).
К. А. Скворцов (1931) задолго до Т. К. Кашкаровой описал 10 случаев сочетания признаков вестибулярного страдания с ощущениями изменения формы своего тела. Отмечая, что "лабиринтопатии создают благоприятную почву для галлюцинаций", он подчеркивает новое обстоятельство, а именно, что "галлюцинация двойника тесно связана с переживанием изменения формы тела и стимулируется изменением внутреннего или внешнего моторного ритма". По его наблюдениям, двойник возникал всякий раз, когда имеющаяся уже болезненная готовность стимулировалась "последним ударом" внешнего или внутреннего раздражителя. По утверждению К. А. Скворцова, наряду с узнаванием себя в галлюцинаторном образе или отождествлением его с собой больные испытывают изменения скорости протекающего времени.
С. Ф. Семенов (1965) наблюдал у больного с ранением в область теменной доли справа и наличием диэнцефальной симптоматики "переживание своего образа, который, по мнению автора, всегда является знанием, переживанием своего второго "я", но не визуальным образом".
Иллюзии рефлекторные (синестезии), функциональные (перейдолические) иллюзии и галлюцинации аффективные, психогенные
Феномены, объединяемые этой группой, имеют большую, чем предыдущие, связь с процессом мышления. Однако они возникают без предшествующей патологии мышления, вне помрачения сознания, без патогенетической зависимости от поражения периферического рецепториого аппарата и подкорковых центров.
Отличительной чертой иллюзорных и галлюцинаторных переживаний, объединенных группой, оказывается то, что критика к ним в момент переживания ослаблена или отсутствует, а по прекращении переживания - полностью восстанавливается.
Вообще иллюзии могут возникать у лиц, страдающих так называемыми пограничными состояниями, различными органическими заболеваниями мозга, шизофренией. В соответствии с этим, генез разных иллюзорных переживаний оказывается различным. В одних случаях он связан с поражением периферической нервной системы или органическим заболеванием мозга. В других - с функциональными расстройствами, психогенией, или с расстройством сознания, наконец, с бредом.
При этом следует отметить, что внутригрупповая и межгрупповая систематика иллюзий представляет значительную сложность, обусловленную следующими факторами:
а) иллюзии - феномен, встречающийся как у людей, не страдающих психическим заболеванием, так и психически больных;
б) у психически здоровых иллюзии всегда имеют психогенное происхождение, это всегда так называемые психические, аффективные иллюзии. У психически больных иллюзии могут быть также психогенными, аффективными, но могут быть опосредованы бредом, вызывающим аффект;
в) иллюзии могут возникать при нарушении сознания и внепомрачения сознания, патогенез и клиника тех и других иллюзий различны;
г) в ряде случаев иллюзии не только практически (диагностически), но и теоретически трудно отличимы от галлюцинаций (например, иллюзии вкуса, обоняния).
Рефлекторные иллюзии, или синестезии - это возникновение иллюзорных восприятий в одном анализаторе при раздражении периферического окончания другого анализатора, как бы иррадиация раздражения с трансформацией ощущения. Они принципиально отличаются от рефлекторных галлюцинаций, также как вообще иллюзии отличаются от галлюцинаций. Синестезии имеют некоторое феноменологическое сходство с иллюзиями цвета, отличаясь от них четкой иррадиацией раздражения от одного анализатора к другому, отсутствием выраженного органического генеза и несколько большей связью с процессом мышления.
В соответствии с приведенным определением различные авторы относят к синестезиям:
фонопсии - цветной слух - сочетание реальных действительных музыкальных нот с кажущимся видением цвета;
синопсии - сочетание реальных действительных зрительных образов с кажущимися ощущениями в других анализаторах;
синосмии - возникновение кажущихся запахов при восприятии другими анализаторами реальных слуховых, зрительных, вкусовых образов;
фотизмы - возникновение кажущихся зрительных образов при фиксации другими анализаторами реальных объектов;
фонизмы - возникновение кажущихся звуковых, иногда музыкальных образов при фиксации другими анализаторами реальных объектов.
К синестезиям относятся также синпсихалгии - появление или усиление болевых ощущений невралгического характера при наблюдении за другим человеком, который мучается от боли или которому пытаются причинить боль.
Своеобразной формой тактильной синестезии можно признать "визуализацию" - яркое представление в экстрапроекции геометрической фигуры, нацарапанной на коже.
П. М. Никифоровский (1937), сообщая, что синестезии впервые описаны Гофманом в 1786 году, пытается объяснить их патогенетическую сущность установлением атипичных условно-рефлекторных связей. По его данным, у одних людей синестезия заключается в сопровождении звуков цветовыми ощущениями, а у других - цветовыми обрамлениями вокруг действительного объекта, чаще продуцирующего звучания (цветной ореол вокруг певца, музыканта, рояля). Рефлекторные иллюзии, или синестезии нередко бывают у композиторов, поэтов, художников. По одним свидетельствам (В. А. Гиляровский, 1938), синестезии в виде "цветного слуха" испытывал Н. А. Римский-Корсаков; по другим (П. М. Никифоровский, 1937) - А. Н. Скрябин, Г. Гейне, Н. К. Чюрленис; С. С. Корсаков (1913) пишет о братьях Нуссбаумер, у которых (по сообщению одного из них) каждому определенному звуку соответствовало свое цветоощущение.
Остановимся на одном случае, при котором отмечается феномен, близкий к синестезии. Речь идет о своеобразном возникновении зрительных цветовых ощущений не в виде реакции на раздражение другого анализатора, а в виде реакции на определенные слова или, вернее, понятия. Это явление мы назвали идеаторной синестезией. В нашем наблюдении цветоощущения вызываются словами, определяющими наименование городов, рек, стран.
Больной Л. Р., 60 лет.
Диагноз: церебральный атеросклероз, осложненный алкоголизмом.
В статусе: память на текущие события резко снижена, устный счет ведет с ошибками. В беседе активен, многословен, проявляет к ней большой интерес. Отмечает возникающие перед глазами при утомлении разноцветные кольца, полосы, проплывающие слева направо в 30-40 см от глаз. Сообщает, что на протяжении последних 5-6 лет у него с любыми географическими обозначениями (названиями стран, городов, рек) ассоциируется какой-либо цвет. При этом каждому наименованию всегда соответствует одно и то же цветоощущение. Указанное -цветоощущение может быть в представлении, но может также локализоваться в воспринимаемом пространстве в виде окрашивания окружающих предметов. Так, например, услышав или прочитав слово "Одесса", он короткое время видит перед глазами синий фон и все окружающие предметы приобретают синюю окраску. К этому явлению относится спокойно, критичен.
Парейдолии - образы, возникающие в связи с каким-либо действительно имеющим место раздражителем того же анализатора, Термин "парейдолии" предложил К. Ясперс (1923), который дал первое описание этого феномена, Парейдолические иллюзии, как правило, зрительные, хотя бывают и слуховыми; обычно они фантастичны, причудливы, сменяемы.
Под термином "парейдолии" нередко понимают феноменологически различные явления. К ним относят:
а) иллюзорноподобные восприятия, возникающие в рамках действительно объекта иля в тесной связи с этим объектом, хотя и несколько выходящие за его пределы. Это имеющее интимную связь с представлениями активное, произвольное фантазирование на основе воспринимаемого действительного объекта с обязательным использованием его деталей. Мы называем такие парейдолии произвольными. По некоторым свидетельствам (В. А. Гиляровский, 1938), такие произвольные парейдолии были у Леонардо да Винчи;
б) парейдолические иллюзии, для формирования которых используются контуры, линии, цвета, рельеф действительного элементарного объекта, например, выбоины в штукатурке, шляпки вбитого в стену гвоздя и др. (пятно на обоях - страшная морда, вентиляционное отверстие - жерлопушки и т. п.);
в) феномены, которые мы называем парейдолическими галлюцинациями - зрительные переживания, непроизвольно возникающие обычно при нарушении сознания в связи с восприятием действительного объекта, но совершенно не соответствующие ему по форме, величине, структуре, резко выходящие за его границы (аист вместо лампочки над дверью, волк вместо туфли, стоящей на полу). От функциональных галлюцинаций эти феномены отличаются тем, что они видятся вместо объекта -раздражителя, а не одновременно и параллельно с ним. Таким образом, речь идет о феноменах, переходных между парейдолическими иллюзиями и функциональными галлюцинациями. Случаев, связанных только с расстройством сознания, при которых галлюцинаторный образ, возникший на основе реального объекта, полностью отделяется от него и как бы начинает самостоятельное существование (чертик, образовавшийся на рисунке ковра, спрыгивающий с ковра и бегающий по комнате), можно говорить о галлюцинаторном феномене, промежуточном между функциональными галлюцинациями и галлюцинациями помраченного сознания.
М. И. Фотьянов (1973) фактически повторяет разделение парейдолий, приводимое М. О. Гуревичем и М. Я. Серейским (1932). Они, отмечая, что парейдолии Ясперса - это разукрашивание несуществующими подробностями существующего незначительного объекта (в следствие фантазирования или возникновения "произвольных иллюзий"), разделяют парейдолии на два рода:
а) видимые в пределах пятна, рисунка обоев и т. д., фигуры людей, животных, с критическим к ним отношением;
б) дополнение к реальному рисунку совсем другого образа, т. е. возникновение на базе реального рисунка нового образа с признаками реальности.
Парейдолические галлюцинации могут входить в структуру психоза наряду с другими психопатологическими симптомами, в частности, бредом. Они нередко встречаются одновременно с другими галлюцинаторными переживаниями.
Парейдолические иллюзии и особенно галлюцинации своим возникновением значительно больше предыдущих феноменов обязаны активности интеллектуального творчества, хотя А. В. Снежневский (1968) считает, что парейдолии возникают при снижении тонуса психической деятельности.
Теоретически можно предположить, что основанием для феномена, близкого в одних случаях к парейдолическим иллюзиям, а в других - к парейдолическим галлюцинациям, служат эйдетические образы. Такие эйдетические образы часто присущи детям, и именно дети вначале психического заболевания страдают патологическим зрительным фантазированием, основу которого составляет эйдетизм.
Аффективные, психогенные, психические иллюзии представляют собой искаженное "видение" действительных объектов, возникающее под влиянием психогении или аффекта. Способствующими возникновению иллюзии факторами всегда являются темнота, вечернее или ночное время. Под влиянием аффекта страха человек принимает одни объекты за другие - иллюзорные, которые, как правило, пугают, представляют враждебную силу. Так, в темной комнате лежащий около кровати обрывок бумаги кажется торчащей из-под кровати рукой убийцы, а лунный луч, пробивающийся сквозь деревья на кладбище - мертвецом, привидением и т. п. Таким образом, в формировании психогенных, аффективных иллюзий принимает более активное участие мыслительный процесс. Вместе с тем связь этих иллюзий с мышлением не патологическая. Их возникновение основывается не на расстройстве мышления, а на функциональном, пси-хсгекно обусловленном нарушении аффективно-эмоциональной сферы.
К психогенным иллюзиям, возникающим на высоте аффекта, можно отнести заимствуемый из учебника в учебник пример о том, что Лютер в разгар богословского спора с Бироном увидел в складках его одежды образ дьявола.
По мнению В. П. Осипова( 1923), психические иллюзии обусловлены психологическими причинами, заключающимися в нарушении деятельности внимания, памяти, чувственного тона и др. А. В. Снежневский (1970) иллюзии, названные перечисленными выше авторами психическими, разделяет на аффективные, вербальные и парейдолии, относя при этом вербальные иллюзии к расстройству восприятия и бреду отношения.
В группе нами рассматриваются также психогенные галлюцинации. Иллюзии и галлюцинации психогенной природы ("экстатические", по некоторым авторам) патогенетически весьма близки друг к другу и могут наблюдаться у одного и того же больного. Те и другие имеют существенное патогенетическое сходство с внушенными и самовнушенными (ауто-суггестивными) иллюзиями и галлюцинациями. Отличие психогенных иллюзий от галлюцинаций состоит в том, что психогенные иллюзии всегда возникают при открытых глазах и всегда связаны с конкретными реальными объектами, воспринимаемыми в данный момент больным. Темнота, вечернее время, желание спать лишь усиливают частоту их возникновения и усложняют сюжет.
Галлюцинации, называемые психогенными, могут возникать у психически здоровых людей под влиянием аффекта, религиозного экстаза, ситуаций, близких к суггестивным. Они обычно отличаются четкостью оформления, реалистичностью образов, могут быть объемными трехмерными и плоскостными двухмерными. В момент галлюцинирования нет помрачения сознания, но можно говорить о его изменении, сужении (без нарушения ориентировки и осмысления). Этим обстоятельством объясняется то, что галлюцинации вызывают страх у больных, хотя имеется понимание их нереальности. Видимые при открытых глазах психогенные галлюцинации иногда локализуются в воспринимаемом пространстве и феноменологически близки к истинным.
Психогенные галлюцинации, связанные с хронической психогенной травматизацией, появившиеся после кульминации психогении, возникают при закрытых, а иногда при открытых глазах, чаще в темноте. Их сюжет основывается на воспоминании о психотравмирующем факторе.
В. П. Осипов (1923) сообщает о случаях, при которых больные, перенесшие психическую травму, после любого конфликта, закрыв глаза, могут сразу же впасть в особое состояние с возникновением видений, связанных с прошлой психотравми-рующей ситуацией.
Демонстративным примером психогенной галлюцинации, возникающей после острой психогении, может послужить следующее наблюдение.
Больная Л.Б., 56 лет.
Диагноз: реактивный психоз, протрагированный.
Жалуется на слезливость, плохое настроение. Заболела после смерти мужа два месяца назад. Смерть произошла внезапно на глазах у больной и потрясла ее. Первые пятнадцать дней непрерывно плакала, "находилась как в тумане", не отдавала себе отчета в мыслях, переживаниях и поступках. Приблизительно через 2 недели стала по ночам видеть и слушать мужа, который "приходит к ней ночью, разговаривает с ней, причиняет ей боль". Утром обнаруживает на теле, в соответствующих местах, кровоподтеки. Утверждает, что перед "приходом" мужа не спит, хотя это случается часа в 2-3 ночи. Она просыпается заранее, смотрит на его фотографию и даже ждет его прихода. Отмечает, что при его появлении "комнату заволакивает мглой", мужа видит отчетливо, за исключением лица, ощущает его руки, тепло. Разговаривая с ним, всегда понимает, что "этого не должно быть потому, что муж мертв". В последнее время "визиты" мужа стали редкими, но днем слышит, как ее окликает по имени голос мужа, отзывается и даже видит его тень, уходящую по коридору мимо ванной комнаты, где она в это время стирает. Появилась зависть и недоброжелательство по отношению ко всем мужчинам его возраста, злость по поводу того, что они живы. Понимает, что происходящее с ней - явление ненормальное.
Психогенные галлюцинации патогенетически имеют много общего с галлюцинациями истерического генеза, отличаясь от них психопатологически: большим соответствием галлюцинаторного содержания психотравмирующему фактору и отсутствием в момент галлюцинирования эпизодического, параксизмально-го расстройства сознания. При описании истерических галлюцинаторных эпизодов мы вернемся с целью сопоставления к психогенным галлюцинациям.
Вербальные иллюзии - феномен более сложный, чем зрительные аффективные (психические) иллюзии. Заключается он в том, что больной в шуме голосов, в других звуках или в посторонней речи слышит слова и фразы, имеющие к нему отношение и очень часто совпадающие по сюжету с его аффективными или бредовыми переживаниями. В первом случае это оклики, слышимые в объективно существующем шуме голосов (их необходимо отличать от галлюцинаторных окликов), а во втором - собственно вербальные иллюзии, часто очень трудно отличимые от так называемых бредовых иллюзий. В подобных случаях нередко большие затруднения вызывает дифференциация трех принципиально различных явлений, к которым относятся:
а) бредовая или сверхценная интерпретация действительно слышанных в толпе слов, отрывков фраз и полных фраз, отнесение их больным на свой счет;
б) иллюзорная переработка действительно слышанных слов, междометий, звуков с восприятием их в виде других соответствующих настроению больного слов и фраз;
в) вербальные галлюцинации, возникающие в шуме толпы - истинные или функциональные.
Соответствующие переживания могут быть не только вербальными, но также зрительными, вкусовыми, обонятельными и др. В отдельных случаях роль аффекта (психогении), вызывающего психогенные иллюзии, играет бредовая концепция, ведущая к аффектации и через нее (опосредованно) к иллюзиям, возникшим на основе бреда. В подобных случаях нельзя исключить близкого к аутосуггестивному механизму возникновения иллюзий такого же аутосуггестивного механизма возникновения галлюцинаций.