Массовая йодная профилактика. При массовой профилактике соединения йода (йодид калия или стабильный йодат калия) добавляют в наиболее распространенные продукты питания: поваренная соль, молочные продукты, хлеб, вода. Чаще всего йодом обогащают поваренную соль. Главным методом, используемым для массовой профилактики, является йодирование поваренной соли путем добавления йодида или йодата в концентрациях от 7 до 100 мг йода/1 кг соли в зависимости от законодательства страны. В большинстве стран в соль добавляют йодид калия в количестве 20–40 мкг/кг, что соответствует 15–30 мкг ионов йода на 1 г соли [Dunn J.T., 2003]. В России с 1998 года постановлением главного санитарного врача для массовой профилактики принят новый стандарт, согласно которому поваренная соль йодируется путем внесения на 1 кг соли 40 ± 15 мг йодата калия, который является термостабильным и более стойким, чем йодид [Контроль…, 2001]. При этом в расчет принимается потребление здоровым взрослым человеком около 10 г поваренной соли в сутки, что достаточно эффективно решает вопрос ликвидации дефицита йода у взрослых. Однако для массовой профилактики в нашей стране продолжают выпускать и поваренную соль с добавлением йодида калия, обычно в количестве 25 мг/кг.
В ряде исследований была отмечена эффективность применения йодированной соли для улучшения йодного статуса в популяции и отсутствие серьезных побочных эффектов [Clar C. et al., 2002]. В последние 20 лет благодаря внедрению программ йодирования соли в развитых странах удалось в основном решить проблему дефицита йода [Dunn J.T., 2003]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о транзиторном повышении заболеваемости тиреотоксикозом в старшей возрастной группе в первые 3–5 лет после внедрения всеобщего йодирования соли. Причиной этого является манифестация скрытого узлового токсического зоба, возникающая даже при небольшом увеличении поступления йода. В дальнейшем проведение массовой йодной профилактики приводит к значительному снижению распространенности всех форм зоба, в том числе и многоузлового токсического зоба. В йоддефицитных регионах массовая йодная профилактика должна проводиться постоянно, причем положительные эффекты на уровне популяции отмечаются через достаточно продолжительный срок. Например, уменьшение частоты эндемического зоба с 25 до 1,3% у турецких школьников, проживающих в регионе с умеренным дефицитом йода, наблюдали через 10 лет после внедрения массового йодирования соли [Erdogan M.F. et al., 2009].
Групповая йодная профилактика. Проводится в масштабе определенных групп повышенного риска развития ЙДЗ: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Групповая профилактика осуществляется путем регулярного дополнительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Наиболее эффективна групповая профилактика в организованных коллективах населения – детские сады, школы, интернаты. Проведен мета-анализ использования йодных добавок у детей. В большинстве исследований в качестве добавки использовалось йодированное масло, в некоторых исследованиях использовались другие формы йодных добавок. Доказано, что йодные добавки являются эффективной мерой уменьшения частоты зоба и улучшения йодного статуса у детей. Получены положительные эффекты йодных добавок на физическое и умственное развитие, а также на снижение смертности детей. Только у 1,8% детей наблюдали побочные эффекты йодных добавок, большинство побочных эффектов были незначительными и временными [Angermayr L., Clar C., 2004].
Индивидуальная йодная профилактика. Проводится у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Потребность в йоде повышается в период роста организма, особенно в возрасте 6–9 и 13–15 лет, у женщин во время беременности и лактации, при больших психоэмоциональных и физических нагрузках, при травмах, интоксикациях, инфекциях с длительным лихорадочным периодом, при переохлаждении организма [Волкотруб Л.П. и др., 2002]. Патологическое состояние ЩЖ (кроме тиреотоксикоза) требует большего количества потребляемого йода, которое может возрастать до 400–500 мкг в сутки [Велданова М.В., Скальный А.В., 2004].
В настоящее время, согласно принятым в России стандартам, для групповой и индивидуальной йодной профилактики назначают лекарственный препарат "Калия йодид". Рекомендуемые дозы калия йодида для групповой и индивидуальной профилактики в группах повышенного риска по развитию ЙДЗ: дети до 12 лет – 50–100 мкг, подростки и взрослые – 100–200 мкг, беременные и кормящие женщины – 200 мкг, 1 раз в сутки длительно [Рациональная..., 2008].
Выявлено, что даже в регионах с адекватным потреблением йода, у 92% беременных женщин без дополнительного приема йодсодержащих препаратов наблюдаются признаки йодного дефицита [Marchioni E. et al., 2008]. Отмечено также, что даже после внедрения массовой йодной профилактики путем йодирования соли наблюдается умеренный рост частоты гипотиреоза в популяции, который развивается у лиц молодого и среднего возраста, ранее имевших дефицит йода [Bülow Pedersen I. et al., 2007]. Эти факты говорят о необходимости групповой и индивидуальной йодной профилактики даже после успешного внедрения массовой йодной профилактики.
Приведенные выше данные о распространенности ЙДЗ в России в настоящее время позволяют заключить, что, несмотря на принятые меры, проблема дефицита йода и эффективной профилактики ЙДЗ не решена. Во многих регионах, эндемичных по зобу, массовая йодная профилактика проводится не на должном уровне, слабо ведется пропаганда йодсодержащих продуктов. Мероприятия массовой йодной профилактики способствуют снижению напряженности дефицита йода в популяции. Однако при этом у населения сохраняется умеренно и слабо выраженный дефицит йода, что в конечном счете определяется отсутствием необходимых социальных условий. Основными критериями ликвидации йодного дефицита является всеобщее йодирование соли, которая производится и импортируется из других стран, а также потребление этой соли не менее чем 90% семей. Очевидно, что данные критерии в нашей стране не достигнуты. В районах экологического неблагополучия антропогенное загрязнение окружающей среды усугубляет последствия дефицита йода и приводит к возрастанию распространенности патологических состояний ЩЖ. Повышенное содержание в организме токсичных металлов (свинца, хрома, марганца, никеля) и органических загрязнителей (бензола, толуола, метанола, ацетона, ксилола), а также дефицит цинка являются струмогенными факторами, поддерживающими и усугубляющими степень выраженности зобной эндемии на фоне дефицита йода [Онищенко Г.Г. и др., 2004].
Употребление йодированной соли на практике является самым простым, дешевым и эффективным способом массовой йодной профилактики. Однако этот способ имеет и ряд недостатков. Йодид калия разлагается в процессе хранения, йод испаряется (возгоняется), поэтому йодированная соль имеет небольшой срок хранения. Йодированную соль нежелательно использовать для маринования и засолки продуктов. Потери йода возрастают при нагревании соли, под действием солнечного света, при повышенной влажности и аэрации. При производстве йодированной соли соединения йода добавляют в количестве, например, 25 г йодида калия на 1 тонну соли, при этом возможно неравномерное распределение малых количеств йода в общей массе. При употреблении соли, содержащей как йодид, так и йодат калия, йод нельзя точно дозировать, возможна передозировка неорганического соединения йода в одной части продукта и отсутствие йода в другой.
Следует также учитывать, что немало людей, придерживающихся принципов здорового питания, совсем исключают из рациона или существенно ограничивают потребление поваренной соли. В последние годы организации, занимающиеся общественным здоровьем, пропагандируют ограничение потребления поваренной соли как меру уменьшения артериальной гипертензии и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так как йодирование соли является главным в борьбе с дефицитом йода, пропаганда ограничения потребления соли привела к общему снижению потребления йода во многих экономически развитых странах. Например, в США исследование здоровья нации по содержанию йода в моче, проведенное в начале 1970-х годов выявило, что умеренный и выраженный дефицит йода в питании имеется у каждого 1 из 40 жителей. Проведение этого исследования через 20 лет выявило умеренный и выраженный дефицит йода уже у каждого 1 из 9 жителей [Hoption Cann S.A., 2006].
Рекомендуемый для групповой и индивидуальной йодной профилактики в качестве стандарта калия йодид имеет множество побочных эффектов, особенно при длительном приеме, и противопоказания. В связи с этим, использование для групповой и индивидуальной йодной профилактики более безопасных, но не менее эффективных йодсодержащих препаратов является актуальной проблемой.
4.3. Преимущества органически связанного йода и использование для йодной профилактики Йод-Элама
Тело человека содержит 15–20 мг йода, из которого 70–80% находится в ЩЖ, главным образом, в составе йодированного гликопротеина – тиреоглобулина. Йод, поступающий в организм в виде неорганических соединений, практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Из крови йод легко проникает в различные органы и ткани. Значительная часть всосавшегося йода избирательно поглощается ЩЖ, где он переводится в органическую форму. В ЩЖ йод поступает только в неорганической форме. Концентрированный в ЩЖ йодид окисляется в молекулярный йод. Йод в молекулярной форме является высокоактивным и быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, встроенной в тиреоглобулин. Эту фазу называют органификацией йода, следствием которой является образование моно- и дийодтирозина. Из моно- и дийодтирозина образуются тиреоидные гормоны: Т3 и Т4. Йодированный тиреоглобулин захватывается обратно клетками ЩЖ, где он разрушается протеолитическими ферментами, а освобожденные тиреоидные гормоны поступают в кровь. В ЩЖ концентрируется до 6–12 мг органического йода. Частично йод накапливается в органах, осуществляющих его выделение из организма: в почках, слюнных железах, молочных железах, слизистой оболочке желудка. Экстрацеллюлярный пул йода поддерживается в организме в пределах 150–250 мкг, он постоянно пополняется йодом, всасывающимся из желудочно-кишечного тракта, а также в результате дейодирования Т4 и Т3 и рециркуляции йода в плазму из ЩЖ. Ежедневно на нужды организма из ЩЖ расходуется около 75 мг йода в виде тиреоидных гормонов. Выделение йода из организма осуществляется главным образом почками (до 70–80% от введенного количества) и частично другими секреторными железами [Контроль…, 2001, Трошина Е.А. и др., 2007]. Минеральный йод – чрезвычайно активное вещество. Он легко проникает в кровь и вступает в химические реакции с органическими веществами организма. Из представленной выше кинетики йода в организме видно, что получить передозировку и токсические эффекты минерального йода, например, йодида калия, достаточно легко.