Аллергены домашнего клеща представлены цистеи-новыми протеазами (аллергены группы I: D. pteronyssi-ms\, D. farinae I и D. microceras I), сериновыми протеазами (аллергены группы III) и амилазой (аллергены группы IV71). Эти аллергенные энзимы были обнаружены в фекалиях клещей. Аллергены группы II локализуются преимущественно в теле клеща, меньше - в фекалиях (D. pteronyssinus II, D. farinae II). В домашней пыли преобладают аллергены из групп I и III; обнаруживается лишь небольшое количество аллергенов группы II. Интересно, что большинство важных аллергенов домашнего клеща обладают протеолитической активностью, в связи с чем они могут иметь более легкий доступ к им-мунокомпетентным клеткам.
Концентрация аллергенов домашнего клеща выше 0,5 мкг D. pteronyssinus в 1 г пыли является значимым фактором риска для возникновения аллергии к домашнему клещу, но аналогичный исходный уровень для провоцирования симптомов БА не установлен72"74.
Аллергены животных. Домашние теплокровные животные являются источниками аллергенов, находящихся в секретах (слюне), экскретах (например, моче) и слущенном эпителии.
Кошки. Аллергены кошек являются мощными сенсибилизаторами дыхательных путей. Основной аллерген -белок (Fel d1) - обнаружен на шкуре кошек, в секрете сальных желез и в моче, но не в слюне75. Этот аллерген благодаря маленьким размерам частиц (около 3-4 микрон в диаметре) легко переносится по воздуху и вызывает быстрое возникновение респираторных симптомов у людей, сенсибилизированных к кошкам, при попадании в помещение, где содержатся кошки7276. Несмотря на то что контакт с кошачьим аллергеном может быть устранен ранее, чем у ребенка появится риск развития БА77, аллергены кошек могут быть значимыми факторами риска для обострений БА и обращений за экстренной помощью. Наибольшее количество кошачьих аллергенов определяется в домах, где содержатся кошки, но и в частных домах без кошек, общественных
местах (клиники, кинотеатры и общественный транспорт и т.п.) находится достаточное количество аллергенных белков, способных вызвать клинические симптомы у высокосенсибилизированных людей73'78. Одежда владельцев кошек является средством пассивного переноса Fel d1 в среду, где нет кошек79.
Собаки. Собаки продуцируют два важных аллергенных протеина - Can f 1 и Can f2. Характеристики аллергенов собаки (размеры антигенпереносящих частиц, особенности распространения и т.д.) являются такими же, как и у кошек. Хотя между аллергенами кошек и собак имеется слабая перекрестная реактивность71, аллергическая сенсибилизация к собакам не так распространена, как сенсибилизация к другим млекопитающим. Тем не менее, до 30% больных аллергией имеют положительные кожные тесты с экстрактами собак. Несмотря на то что существуют многочисленные породы собак (более 100) и разнообразные аллергены собаки, что создает проблемы в рандомизации экстрактов, основные аллергены собаки были выделены из собачьей шерсти и перхоти80.
Грызуны. Многие дети содержат грызунов в качестве домашних любимцев, кроме того существуют районы в черте города, где водятся дикие крысы и мыши. Аллер-генность антигенов грызунов широко известна по воздействию на владельцев животных, у которых развивается сенсибилизация к протеинам мочи81.
Аллерген таракана. В некоторых районах и среди некоторых этнических групп сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть такой же распространенной, как сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли. Большинство видов тараканов обитают в тропическом климате, однако центральное отопление помещений сделало возможным их расселение за зоной естественного обитания. Наиболее распространенными видами тараканов являются американский таракан (Periplaneta americana), немецкий таракан (Blatella germanica), азиатский таракан (В. orientalis), австралийский таракан (P. australasiae) и коричневополо-сочный таракан (Supella supulledium). Аллергены немецкого и американского тараканов изучены, и их присутствие в домашней пыли может быть измерено с помощью методов с моноклональными антителами82.
Грибы. Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль бытовых аэроаллергенов. К ним относится, например, Alternaria, которая является фактором риска для БА в различных популяциях и связывается с риском смерти от БА в США8384. Темные, влажные и плохо проветриваемые помещения являются оптимальным местом для роста грибов в помещениях. Грибы хорошо растут внутри систем, используемых для охлаждения, обогрева и увлажнения, причем домашние увлажнители представляют особый риск для роста грибов внутри помещения и загрязнения воздуха. К сожалению, на данный момент не существует достоверных методов измерения концентрации грибов в воздухе помещений. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium и Candida85'86.
Внешние аллергены
Наиболее распространенными внешними аллергенами, вызывающими БАу предрасположенных людей, являются пыльца и грибы.
Пыльца. Аллергены пыльцы, вызывающие БА, в основном находятся в пыльце деревьев, трав и сорняков. Аллергены пыльцы находятся в частицах большого размера, и не ясно, как они проникают в бронхиальное дерево. Микрочастицы гранул крахмала высвобождаются из пыльцы, особенно после ливневого дождя, что, возможно, является причиной обострения БА, спровоцированного ПЫЛЬЦОЙ87'88.
Концентрация пыльцы в воздухе различается в зависимости от месторасположения и атмосферных условий, но в целом пыльца деревьев преобладает ранней весной, пыльца трав - поздней весной и летом и пыльца сорняков - в течение лета и осени. Клинические и аэробиологические исследования показывают, что карты распространения пыльцы изменяются в результате воздействия культурных факторов (например, использование ввозимых из других регионов и стран растений в городских парках) и увеличения международного туризма. Концентрация Lol p1 (основной аллерген райграса Lolium регеппе) свыше 10 мкг/г в домашней пыли приводит к эпидемиям, вызванным пыльцой обострений БА89, увеличению частоты и усугублению симптомов, возрастанию гиперреактивности дыхательных путей и воспалению в стенке бронхиального дерева90.
Хотя имеются доказательства того, что воздействие пыльцы может быть триггером БА, фактором, вызывающим обострение, нет доказательств того, что сенсибилизация к пыльце увеличивает риск развития БА91.
Грибы. Плесневые и дрожжевые грибы могут играть роль аэроаллергенов (переносимых по воздуху вне помещений). Alternaria и Cladosporium (которые также являются и бытовыми аэроаллергенами внутри помещений) являются единственными грибами, которые были установлены как факторы риска для БА. В зонах с умеренным климатом грибы являются сезонными аллергенами, причем некоторые виды распыляют споры в теплые, сухие дни, другие усиливают спорообразование в осенние дождливые ночи9293.
Профессиональные сенсибилизаторы
В литературе представлен развернутый перечень профессиональных сенсибилизирующих агентов94. В табл. 3-4 приводится их сокращенный вариант. Постоянно пополняемый список на сайте Asmanet (http://asnnanet.com) в настоящее время включает как минимум 361 профессиональное вещество, имеющее отношение к профессиональной БА.
Профессиональные сенсибилизаторы обычно классифицируются в соответствии с молекулярным весом. Механизм действия сенсибилизаторов с низким молекулярным весом остается в большой степени неизвестным95. Высокомолекулярные вещества, вероятно, сенсибилизируют людей и становятся причиной обострения БА с использованием тех же механизмов, что и аллергены. Другим примером является острое воздей-
ствие раздражающих газов на рабочем месте или в результате несчастного случая, которое может индуциро вать длительно сохраняющуюся гиперреактивностьды хательных путей, называемую когда-то синдромом ре активной дисфункции дыхательных путей и известной теперь как БА, индуцированная ирритантами.
БА, индуцированная ирритантами, имеет значительное число клинических и физиологических характеристик других форм БА96. Эти виды патологии являются сходными, но не идентичными, и для индуцированной ирритантами БА характерно увеличение числа слизистых моно-нуклеарных клеток дыхательных путей и развитие субэпителиального фиброза, но не возрастание количества тучных клеток и эозинофилов, как при других формах97.
Табакокурение
Сжигание табака, являющееся наиболее распространенным источником бытовых ирритантов, приводит к появлению обширной и комплексной смеси газов, испарений и частиц. В табачном дыме идентифицируется более 4500 компонентов и составных частей, среди которых находятся частицы, проникающие в респираторный тракт, полициклические гидрокарбоны, окись углерода, двуокись углерода, оксид азота, окислы азота и акролеин.
Пассивное курение. Существует подтверждение того, что воздействие табачного дыма (т.е. пассивное курение) увеличивает риск возникновения заболевания нижних отделов респираторного тракта в период внут риутробного развития - in utero98, в младенческом возрасте99 и в детстве100'101. Табачный дым, исходящий от курильщика, имеет большее термическое и токсическое воздействие, чем дым, вдыхаемый курящим человеком, и поэтому обладает более сильным раздражающим влиянием на слизистую респираторного тракта. Курение матери во время беременности плюс курение членов семьи в доме после рождения ребенка увеличи вает риск развития у ребенка БА или свистящих хри повЮ2,юз Влияние пассивного курения на развитие БА у взрослых еще широко не исследовано, и имеющиеся данные весьма ограничены104.