Пиковая скорость выдоха. Важным средством в диагностике и последующем лечении БА является пик-флоуметр. В некоторых странах пикфлоуметры отпускаются по рецепту. Последние образцы пикфлоуметров относительно недороги (по крайней мере, в развитых странах), портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторирования БА.
Пикфлоуметры применяются как в клинических, так и в амбулаторных условиях, помогая при диагностике БА, если выявляется по крайней мере 15% увеличение показателя после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС16. Пикфлоуметры также полезны для текущего наблюдения за БА, если спирометрия не применяется (см. рис. 1-6). Наконец, иногда полезно регулярное домашнее мониторирование ПСВ, по-
тому что оно помогает пациентам определить ранние признаки ухудшения течения БА. Многочисленные исследования показали, что записи пациентов о симптомах заболевания являются ненадежными показателями бронхиальной обструкции1718. Неадекватная оценка тяжести заболевания со стороны пациентов и медицинских работников указывается в качестве основной причины отсрочки лечения, что, следовательно, может способствовать утяжелению БА и увеличению смертности от ее обострений19. Однако это не всеобщее правило. Одно из исследований продемонстрировало, что симптомы могут предвосхищать начало снижения легочной функции20.
Важно отметить, что измерения ПСВ не всегда коррелируют с другими показателями функции легких при БА и не обязательно заменяют их при оценке тяжести БА21. Например, у детей с БА ПСВ может быть в норме, в то время как бронхиальная обструкция и газообмен ухудшаются. Следовательно, ПСВ может недооценивать степень бронхиальной обструкции22. Также у детей показатели ПСВ не всегда коррелируют с симптомами или другими показателями тяжести заболевания23. По этим причинам показатели ПСВ лучше всего сравнивать с предыдущими наилучшими значениями у данного пациента.
Необходимо строгое соблюдение инструкции выполнения маневра, поскольку измерение ПСВ, как и ОФВГ и ФЖЕЛ, зависит от усилия пациента. Пикфлоу-метр можно регулярно использовать в течение дня, недель, месяцев с целью оценки тяжести состояния и мониторирования лечения БА. Тяжесть БА отражается не только средним уровнем бронхиальной обструкции, но и и колебаниями ПСВ в течение 24 ч (см. рис. 1-6). В идеале ПСВ должна измеряться в первый раз утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая.
Одним из показателей, описывающих дневные отклонения ПСВ, является амплитуда (разница между значениями, определенными утром, до приема бронхолитика, и значениями предыдущего вечера, после приема бронхолитика), выраженная в процентах от среднего дневного значения ПСВ24. Другим показателем является минимальное значение ПСВ, измеряемое утром, до приема бронхолитика, в течение одной недели, выраженное в процентах от самого лучшего в последнее время значения ПСВ25(рис. 5-1). Последний метод был предложен как лучший ПСВ-индекс лабильности дыхательных путей, потому что он требует только одного дневного измерения, и он лучше, чем другие индексы, коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей, а также просто вычисляется25.
Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания (см. рис. 1-6)24. Однако следует заметить, что вариабельность ПСВ может отсутствовать при легкой персистирующей форме БА или при тяжелой, не поддающейся лечению форме заболевания. При более
1 тяжелых формах БА дневной разброс и обратимость i показателей могут отсутствовать после пробного курса t лечения ГКС. Даже после этого большинство тяжелых, { не поддающихся лечению форм данного заболевания } могут потребовать нескольких недель лечения, прежде ■ чем начнет проявляться обратимость обструкции.
С помощью комбинации записи регулярных симптомов и измерений ПСВ пациентам может быть предо-■| ставлен план лечения, который соответствует тяжести ! БА, при этом течение БА может эффективно монитори-роваться26. Более того, очевидно, что соблюдение па-; циентом назначений может быть улучшено за счет объективного наблюдения за его ответом на терапию.
Несмотря на то что длительное мониторирование ПСВ у большинства пациентов с персистирующей формой БА может быть полезным и даже необходимым, иногда его невозможно провести из-за стоимости, неудобства использования или невозможности применения. Тем не менее, проведение короткой серии измерений ПСВ особенно рекомендовано для постановки диагноза, выявления возможных триггеров окружающей среды и оценки изменений в терапии. Длительное мониторирование особенно рекомендуется для больных с тяжелой формой БА, для больных, которые плохо воспринимают тяжесть своего состояния, и для тех, кто когда-либо был госпитализирован.
Измерение ПСВ может проводиться не только при постановке диагноза БА и оценке ее тяжести, но также и для выявления профессиональных причин БА. При использовании в этих целях ПСВ необходимо измерять чаще чем два раза в день и обращать особое внимание на изменения, происходящие на рабочем месте и вне его27. Если симптомы редки, то тесты ПСВ не подходят для постановки диагноза БА, но при этом рекомендуется продолжать наблюдение с повторяющимися периодами мониторирования ПСВ до тех пор, пока диагноз не станет более ясным. При этих обстоятельствах перед принятием решения о постановке диагноза и началом курса лечения врач должен уделить особое внимание семейному анамнезу пациента, возрасту и триггерам БА. Если диагноз вызывает сомнение, необходимо проведение курса лечения Р2-агонистами короткого действия по потребности, а также курс ингаляционных ГКС, что рассматривается как один из несомненных путей постановки диагноза БА, особенно в комбинации с мо-ниторированием ПСВ. Точное знание степени нарушения функции легких (что можно получить при ежедневном измерении ПСВ) на протяжении определенного времени не только позволяет выявить триггеры БА, но и дает критерии оценки тяжести БА и влияния факторов окружающей среды, а также возможность наблюдения за реакцией на лечение.
Клиницист всегда должен быть уверен, что диагноз БА поставлен правильно, так как это может иметь значимые последствия для пациента, иногда жизненно важные. Степень необходимости наличия подтвержденного диагноза различается у пациентов с выраженными симптомами болезни и серьезным нарушением функции легких по сравнению с «бессимптомными» больными.
Гиперреактивность дыхательных путей. Для пациентов, имеющих симптомы, характерные для БА, но с нормальной функцией легких, в постановке диагноза БА могут помочь исследования реакции дыхательных путей на воздействие метахолина, гистамина или физической нагрузки28. Для диагностики БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность29. Это означает, что негативный результат теста может помочь при исключении диагноза персистирующей БА, но положительный результат теста не всегда означает, что у пациента имеется данное заболевание. Дело в том, что гиперреактивность дыхательных путей описана у пациентов с аллергическими ринитами30 и у пациентов с обструкцией, вызванной не БА, а другими заболеваниями, такими как муковисцидоз31, бронхоэк-тазия и хроническая обструктивная болезнь легких32.
Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей
Оценка воспаления дыхательных путей, связанного с БА, может быть выполнена путем исследования мокроты (выделенной спонтанно или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора) на наличие эози-нофилов и метахроматических клеток33. Кроме того, уровни выделяемого оксида азота (NO)34 или окиси углерода (СО)35 используются как неинвазивные маркеры воспаления при БА. Уровни выделяемого оксида азота (N0) или окиси углерода (СО) возрастают у пациентов с БА, не принимающих ингаляционные ГКС, по сравнению с пациентами, не имеющими БА, однако пока эти данные не могут считаться специфичными для БА. Ни эозинофилия мокроты, ни выдыхаемые газы не оценивались проспективно при постановке диагноза БА. Существует необходимость дальнейшей разработки неинвазивных измерений, позволяющих распознавать воспаление дыхательных путей.
Определение аллергического статуса
Наличие аллергических компонентов при БА может быть выявлено посредством кожных тестов или измерений специфического IgE в сыворотке. Несмотря на то что эти тесты малоинформативны для диагностики БА, они помогают определить факторы риска или триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды. Провокация с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим веществом также может оказать помощь в определении причинной связи, особенно в производственных условиях27, однако проведение таких тестов в обычной практике не рекомендуется прежде всего по соображениям безопасности.
Кожные тесты с аллергенами представляют собой основной диагностический инструмент при определении атопического статуса. В диагностических целях наиболее часто применяются прик-тесты. Их характеристики - простота, быстрота выполнения, низкая стоимость и высокая чувствительность - объясняют их важное значение. Однако при неправильном проведении кожные тесты могут приводить к ошибочным поло-
жительным или отрицательным результатам. Измерение специфического IgE в сыворотке по информативности не превосходит кожные тесты и является более дорогим. Основным ограничением методов оценки аллергического статуса является то, что положительный результат теста не обязательно означает, что заболевание имеет аллергическую природу, так как у некоторых лиц имеются специфические lgE-антитела без каких-либо симптомов. Соответствующее экзогенное воздействие и его связь с симптомами должна быть подтверждена анамнезом. Измерение общего IgE в сыворотке не имеет ценности в качестве диагностического теста для выявления атопии.