Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 35 из 68)

казатели и минимальную суточную изменчивость ПСВ, на начальном этапе оценки может потребоваться курс пероральной терапии глюкокортикостероидами (ГКС).

Вариабельность ПСВ - важный показатель стабильности и тяжести течения БА. Одним из методов описания суточной вариабельности ПСВ является его амплитуда (разница между утренним показателем, полученным до применения бронхолитика, и вечерним показателем, полученным накануне после применения бронхолитика), которая выражается в процентах от среднесуточного показателя ПСВ¹⁸. Другой метод -минимальное утреннее до приема бронхолитика значение ПСВ за недельный период, выраженное в процентах от недавно полученного наилучшего показателя¹⁹ (см. рис. 5-1). Предполагается, что этот последний метод позволяет получить самый лучший индекс лабильности дыхательных путей, поскольку он требует измерения только 1 раз в сутки, коррелирует лучше других индексов с гиперреактивностью дыхательных путей и прост для расчета.

Использование показателей ПСВ для ведения БА. Чтобы помочь больным контролировать болезнь в домашних условиях, можно использовать систему зон ПСВ²⁰. Эта система устанавливает зависимость между результатами измерения ПСВ, изменчивостью показателя и соответствующими дозами препаратов, необхо-

димыми для контроля БА. Параметры отдельных зон устанавливаются как функция от индивидуальных наилучших или должных показателей для конкретного больного (в зависимости от того, что из них выше) и/или от суточной вариабельности. При этом основное внимание уделяют не одному измерению, а отклонениям от индивидуального наилучшего показателя или колебаниям от одного измерения к другому.

Контроль за проведением домашнего мониториро-вания ПСВ. Для успешного внедрения домашнего мо-ниторирования ПСВ в план лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

- Обучить больного и членов его семьи цели и технике
домашнего мониторирования. Обучение должно
включать следующие положения:

• как и когда пользоваться пикфлоуметром;

• как записывать результаты определения ПСВ в
дневник;

• как интерпретировать результаты измерения;

• как реагировать на их изменение;

• какую информацию предоставлять медицинскому
персоналу (включая персонал, оказывающий неот
ложную помощь).

- Объяснить больному, как медицинский персонал ис
пользует данные домашнего мониторинга ПСВ при
выборе лечения и оценке его эффективности.

ЧАСТЬ 3. УСТРАНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• Хотя медикаментозное лечение подтвержден
ной БА позволяет высокоэффективно контроли
ровать симптомы и улучшать качество жизни,
необходимо уделять всяческое внимание меро
приятиям, направленным на предотвращение
этого хронического, пожизненного и неизлечи
мого заболевания.

• Обострения БА могут быть вызваны рядом фак
торов риска, включая аллергены, поллютанты,
пищевые продукты и лекарственные препараты.
Третичная профилактика направлена на сниже
ние воздействия этих факторов риска для улуч
шения контроля БА и уменьшения потребности в
медикаментозной терапии.

Хотя медикаментозное лечение подтвержденной БА позволяет высокоэффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни, необходимо уделять всяческое внимание мероприятиям, направленным на предотвращение этого хронического, пожизненного и неизлечимого заболевания. Описаны три уровня профилактики, которые применительно к БА включают следующее²¹.

Первичная профилактика проводится до воздействия известных факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием. Ее целью является предотвращение возникновения заболевания улиц высокого риска. В отношении БА первичная профилактика пока невозможна. Накапливающиеся данные указывают на то, что самым частым предшественником БА является аллергическая сенсибилизация. Поскольку сенсибилизация может происходить антенатально²²-²³, то первичная профилактика будет, вероятно, фокусироваться на перинатальных мероприятиях.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной БА. Ее целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или

раздражающими агентами. Считается, что третичную профилактику следует начинать при появлении первых признаков БА. Однако накапливается все больше данных, которые позволяют предполагать, что к тому моменту, как появляются первые симптомы БА, патогис-тологическая картина заболевания уже полностью налицо²⁴.

Предварительным условием для разработки любой профилактической тактики является наличие надежных прогностических маркеров прогрессирования болезни. На всех уровнях профилактики многие аспекты остаются на уровне предположений и должны еще пройти проверку в адекватных длительных контролируемых клинических исследованиях, хотя многие такие исследования уже ведутся.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА____

Исходя из механизма развития иммунного ответа ясно, что в будущем тактика первичной профилактики БА будет сосредоточена на пренатальном и перинатальном периодах. Показано, что ряд факторов увеличивает или уменьшает вероятность сенсибилизации плода к аллергенам, однако влияние этих факторов сложное и изменяется на разных сроках гестации. Первичной профилактики БА пока не существует, однако активно изучаются ее перспективные направления.

Возможные пренатальные мероприятия

Во втором триместре беременности, когда антиген-презентирующие клетки и Т-клетки уже достаточно зрелые для развития аллергической сенсибилизации, наиболее вероятным путем сенсибилизации плода является кишечник, хотя важнейшую роль могут играть аллергены, способные проникнуть через амнион. Парадоксально, но воздействие малых доз аллергенов, возможно, вызывает более сильную сенсибилизацию, чем воздействие больших доз²⁵. Таким образом, существу-•• ет достаточно обоснованное опасение, что у нас слишком мало информации 6 критических дозах и времени воздействия, которое может сопровождаться развитием либо сенсибилизации, либо толерантности. Действительно, существуют доказательства, правда очень ограниченные, которые позволяют предполагать, что воздействие больших доз аллергенов вызовет образование IgG антител у матери и тем самым уменьшит вероятность развития аллергии у потомства. Наличие в крови пуповины высоких концентраций IgG антител к кошачьей перхоти или основному аллергену березовой пыльцы сопровождается более редкой аллергической симптоматикой у детей в первые 8 лет жизни²⁶. Одно из исследований показало снижение аллергической сенсибилизации у детей, рожденных матерями, которые в ходе беременности получали специфическую иммунотерапию²⁷.

Вряд ли назначение гипоаллергенной диеты беременной женщине из группы высокого риска существенно

снизит риск рождения ребенка с явлениями атопии²⁸. Более того, такая диета может иметь неблагоприятное влияние на состояние питания матери и плода.

В заключение следует отметить, что в настоящее время не существует пренатальных мер, которые можно было бы порекомендовать для первичной профилактики БА.

Возможные постнатальные мероприятия

Первые попытки избежать воздействия аллергенов сводились к коррекции питания грудного ребенка, особенно к исключению белков коровьего молока, а иногда и белка яиц, рыбы и орехов. Большинство исследований включали такое устранение пищевых аллергенов в постнатальном периоде, и результаты этих исследований не позволили прийти к единому заключению. В двух исследованиях²⁹'³⁰ с наиболее длительным периодом наблюдения был установлен транзиторный эффект от исключения некоторых пищевых продуктов в плане развития пищевой аллергии и атопического дерматита. Продолжение наблюдения продемонстрировало ослабление и в конечном итоге отсутствие какого-либо эффекта в отношении аллергических проявлений со стороны дыхательных путей. В одном из этих исследований был сделан вывод о том, что попытки, предпринимаемые для соблюдения гипоаллергенной диеты, не оправдываются ее результатами³⁰. Также существуют ограниченные данные, что изменение питания в ранние сроки жизни ребенка может повысить риск задержки роста. Следовательно, при использовании таких подходов необходимо соблюдать большую осторожность³¹.

Назначение гипоаллергенной диеты женщинам из группы высокого риска в период лактации может существенно снизить для ее ребенка риск развития атопиче-ской экземы, но для подтверждения этого требуются дальнейшие исследования более высокого качества³² (уровень доказательности С).

Во избежание сенсибилизации предлагали тактику борьбы с воздушными аллергенами, при этом в некоторых³³, но не во всех³⁴ исследованиях была найдена корреляция между уровнем воздействия аллергена у грудных детей и сенсибилизации к аллергену. Более того, последние исследования позволяют предполагать, что, в отличие от ранее опубликованных результатов, исключение раннего контакта с кошками не предотвращает развития аллергии³⁵'³⁶ и что ранний контакт с кошками и собаками может даже предотвращать аллергию более эффективно, чем отсутствие этих животных³⁷'³⁸.