Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 46 из 68)

что утверждения об эффективности акупунктуры в лечении БА не подтверждены результатами хорошо проведенных клинических исследований²³⁰. В другом систематическом обзоре было найдено только 7 исследований приемлемого качества, но даже в них группа плацебо была часто неадекватной. В более или менее приемлемых исследованиях акупунктура не приводила к достоверному улучшению течения БА²²⁹. Акупунктуру нельзя считать совсем безвредным методом: описаны случаи заболевания гепатитом В, двухсторонних пневмотораксов и ожогов.

Гомеопатия. Доказательств эффективности гомеопатии при БА не существует. Систематический обзор, для которого удалось найти только три исследования гомеопатии при БА, не позволил прийти к каким-либо выводам по ее эффективности²³¹. Тем не менее гомеопатия широко используется и в некоторых странах является единственным видом нетрадиционной медицины, входящей в состав государственной медицины. Чтобы оценить эффективность гомеопатии, необходимо проведение более тщательных исследований.

Траволечение. Многие современные лекарственные препараты берут свое начало в народной медицине, в том числе (3₂-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины и кромогликат натрия - последний был создан из аналогов природного кромона - келлина, входящего в состав растения Amni visnaga, произрастающего в Западной Азии.

В- различных странах многие травы используются для лечения БА, и лекарственные травы довольно популярны для лечения БА и других заболеваний. С незапамятных времен люди использовали травы для лечения. Однако до. настоящего времени никаких сообщений о клинических исследованиях лекарственных трав, использующихся в народной медицине, не публиковалось.

Многие люди считают, что раз лекарственные травы «натуральные», они безопасные. Однако никаких требований к эффективности и безопасности препаратов из лекарственных трав не существует. Некоторые из этих популярных препаратов могут быть опасными, что можно видеть на примере развития окклюзионной болезни печеночных вен вследствие употребления имеющегося в продаже препарата из растения окопник лекарственный (Symphytum officinale). Это растение продается как травяной чай и в виде измельченных сухих корней, и его токсичность связана с присутствием алкалоидов пирролизидина.

Аюрведическая медицина. «Аюрведа» - санскритское слово, в переводе означающее «знание жизни». Аюрведическая медицина - это сложная система медицинской помощи, которая применяется на Индийском полуострове в течение тысяч лет²³². Она состоит из 20 различных компонентов, которые включают трансцендентальную медитацию, лекарственные травы, пульсдиагностику и йогу. Данные о том, что трансцендентальная медитация может помочь при БА, скудны и неубедительны. Эффект одного из аспектов йоги - дыхательной гимнастики, называемой «пранаяма», был хорошо изучен в двойном слепом контролируемом иссле-

довании, в котором использовалась методика дыхания и метод плацебо. Через 2 нед различий между двумя группами по показателям функции (внешнего дыхания) легких, балльной оценке симптомов и частоте использования ингалятора не было²³³. Однако отмечалось небольшое, но достоверное уменьшение реакции на гис-тамин в группе, которая лечилась дыхательной гимнастикой «пранаяма». Причина такого улучшения не ясна. Аюрведическая медицина должна изучаться в хорошо спланированных клинических исследованиях.

Ионизаторы придают отрицательный заряд взвешенным в воздухе частицам, которые притягиваются к положительно заряженным стенам и полу. В контролируемых исследованиях достоверный эффект у больных БА от применения таких ионизаторов показать не удалось²³⁴. Наличие генератора отрицательных ионов в комнате имеет ряд недостатков, в том числе образование озона (раздражитель дыхательных путей). Применять их для лечения БА не рекомендуется.

Остеопатия и хиропрактика. Контролируемое исследование хиропрактической терапии позвоночника не выявило достоверных преимуществ этого лечения при БА²³⁵. Эффективность других разновидностей мануальной терапии, включая остеопатию и кинезитера-пию, до сих пор не доказана²³⁶. Есть утверждения о целесообразности использования при БА методики Алек-сандера, которая заключается в серии позиционных упражнений, однако контролируемые исследования на эту тему не проводились²³⁷.

Спелеотерапия. Лечение БА с помощью периодического пребывания под землей, в том числе в соляных копях, было популярно в некоторых регионах, таких как Восточная Европа. Однако контролируемых исследований этого вида лечения мало, и никаких выводов о его эффективности до проведения адекватно контролируемых исследований делать нельзя²³⁸.

Метод Бутейко - техника дыхания, заключающаяся в серии упражнений, при которых пациенты уменьшают глубину и частоту дыхания. Она используется в России, Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Методика основана на теоретическом предположении, что задержка дыхания увеличивает концентрацию СО₂ в конце выдоха, что ведет к расширению бронхов и даже излечению заболевания. В рандомизированном контролируемом исследовании²³⁹ было показано, что у больных БА, дышавших «по Бутейко», уменьшалась альвеолярная вентиляция (что было особенно выражено у пациентов с тенденцией к гипервентиляции) и потребность в р₂-агонистах. Была выявлена тенденция к уменьшению потребности в ГКС, однако объективных изменений просвета дыхательных путей не произошло. Применение методики Бутейко не изменяло показатели РаСО₂ в конце выдоха, следовательно это явно не может быть механизмом небольшого,но,вероятно, реального улучшения состояния больных, у которых имеется тенденция к гипервентиляции и избыточному применению р₂-агонистов.

Прочие методы. Данных об эффективности гипноза и внушения, натуропатии, поведенческой терапии и би-

ологической обратной связи при лечении БА либо мало, либо они противоречивы. Ясно, что необходимо проведение более тщательных исследований. Строго рекомендуется продолжать обычную терапию, даже если предпринимаются попытки лечения этими или другими методами нетрадиционной медицины.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Хотя метод излечения БА пока не найден, уместно ожидать, что у большинства больных БА можно и нужно достичь и поддерживать контроль за заболеванием. Контроль за заболеванием определяют как:

• минимальная выраженность (в идеале отсутствие)
хронических симптомов, включая ночные;

• минимальные (нечастые) обострения;

• отсутствие потребности в неотложной помощи;

• минимальное (в идеале отсутствие) использование
|3₂-агонистов «по потребности»;

• отсутствие ограничений активности, в том числе фи
зической;

• суточные колебания ПСВ менее 20%;

• нормальные или близкие к нормальным показатели
ПСВ;

• минимальные проявления или отсутствие нежела
тельных эффектов лекарственных препаратов.

Выбор лечения

Выбор метода медикаментозной терапии зависит от тяжести БА, лечения, которое пациент получает в настоящее время, фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов и экономических соображений. Поскольку БА - одновременно состояние и хроническое, и динамическое, план медикаментозной терапии должен учитывать возможные индивидуальные различия больных и возможные изменения с течением времени у одного и того же больного. Важнейшим компонентом любого плана лечения является мониторирование эффективности лечения (включая количественную оценку функции внешнего дыхания и симптомов) и адаптация лечения к вариабельности БА.

Подход к медикаментозной терапии, который коррелирует с классификацией БА по степени тяжести, позволяет сделать план гибким. Как уже обсуждалось ранее, классификация тяжести БА должна включать оценку симптомов и анамнеза заболевания, проводимое лечение, клиническое обследование и, при возможности, оценку функции внешнего дыхания.

Разумный подход к лечению предполагает увеличение количества (видов), дозы лекарств, а также иногда кратности их применения при нарастании степени тяжести БА. Цель этого подхода состоит в том, чтобы получить эффект от терапии с применением наименьшего количества препаратов. Таким образом, разрабаты-

вая план лечения БА, врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальное лечение, которое может включать применение ударной дозы или короткого курса пероральных ГКС и/или максимальных доз ингаляционных ГКС в сочетании с р₂-агонистами длительного действия (уровень доказательности D) для скорейшего достижения контроля БА с последующим уменьшением дозы и числа препаратов или же начинать лечение в зависимости от тяжести БА и при необходимости постепенно усиливать его. Как только удается удержать контроль БА в течение 3 мес, можно обсуждать вопрос об уменьшении терапии на ступень вниз. Это необходимо для того, чтобы установить минимальную дозу препаратов, требующуюся для контроля БА.

До настоящего времени лишь несколько исследований были посвящены оценке эффективности различных всесторонних лечебных программ, направленных на достижение широкого круга терапевтических целей по контролю за течением БА. Нижеследующие рекомендации основаны на понимании патогенеза БА и экстраполяции данных контролируемых клинических исследований, которые оценивали влияние конкретных методов лечения на симптомы БА, показатели функции внешнего дыхания, частоту использования бронхолитиков «по потребности» для неотложной помощи и другие показатели.