Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 39 из 68)

• Предпочтительной схемой лечения при персис
тирующей БА средней степени тяжести явля
ется регулярное применение комбинации инга
ляционных ГКС и ингаляционного р₂-агониста
длительного действия 2 раза в сутки. Альтерна
тивами р₂-агонисту в рамках этой комбиниро
ванной терапии являются теофиллин замедлен
ного высвобождения или антилейкотриеновый
препарат. Альтернативой комбинированной те
рапии является применение высоких доз инга
ляционных ГКС.

• Первичная терапия тяжелой персистирующей

БА включает ингаляционные ГКС в больших дозах плюс ингаляционные р₂-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативами ингаляционному (Jg-агонисту длительного действия как дополнительному компоненту терапии является пероральный теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный р₂-агонист. При необходимости возможно добавление этих препаратов к комбинации высоких доз ингаляционных ГКС и ингаляционного р₂-агониста длительного действия.

• После достижения контроля БА и его поддержа
ния в течение не менее 3 мес нужно провести
попытку постепенного уменьшения объема под
держивающей терапии для определения мини
мального уровня терапии, который требуется
для поддержания контроля.

В этом разделе основное внимание уделено общим аспектам фармакотерапии БА и длительному лечению БА у взрослых. Ведение БА у детей обсуждается в другом разделе.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА__________

Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Препараты, контролирующие течение заболевания, - лекарственные средства, которые принимают ежедневно, длительно и которые помогают достичь и сохранить контроль над персистирующей БА. Эти препараты называют по-разному: профилактические, превентивные или поддерживающие препараты; эта группа включает противовоспалительные средства и бронхо-литики длительного действия. Самыми эффективными препаратами для контроля БА, которые могут применяться в виде монотерапии, являются в настоящее время ингаляционные ГКС. Так называемые противоаллергические препараты также могут использоваться для контроля заболевания, хотя данных по их эффективности при длительном лечении БА недостаточно. Следует подчеркнуть, что клинических исследований, в которых ставился бы вопрос об эффективности любого противо-астматического препарата в плане достижения полного контроля БА и профилактики ее симптомов и обострений, очень немного.

В большинстве исследований изучалось влияние препаратов на один показатель контроля БА и более, например на снижение частоты обострений, уменьшение выраженности хронической симптоматики, улучшение функции внешнего дыхания, снижение гиперчувст-

вительности дыхательных путей и улучшение качества жизни больного. Ингаляционные ГКС подавляют воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей и контролируют и предотвращают возникновение симптомов БА¹'⁸⁹"⁹¹. Бронхолитики в основном расширяют дыхательные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Они устраняют и/или подавляют бронхоспазм и связанные с ним симптомы острого приступа БА, но не устраняют воспаление в дыхательных путях и не снижают их гиперреактивность⁹²'⁹³. Несколько продолжительных исследований показали, что лечение противовоспалительными препаратами более эффективно, чем бронхолитика-ми, в отношении длительного контроля симптомов, улучшения функции легких и снижения реактивности дыхательных путей¹'²'⁹³"⁹⁷.

Симптоматические препараты, или препараты неотложной помощи, включают препараты быстрого действия, которые устраняют бронхоспазм и облегчают сопутствующие симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке и кашель. Симптоматические препараты называют по-разному: препараты быстрого облегчения, средства скорой помощи.

В данном разделе представлен обзор характеристик различных препаратов для контроля заболевания и симптоматической терапии. Некоторые клинические исследования показали существенную неоднородность индивидуального ответа больных на противоастмати-ческие препараты⁹⁸. Однако концепция «больных, отвечающих», и «больных, не отвечающих» на лечение, которую развивали эти исследования, очень часто была основана на единственном показателе результата лечения, например утреннем значении ПСВ или ОФВ_Г Развитие фармакогеномики в будущем может привести к разработке такого метода лечения БА, который будет более адаптирован к индивидуальной реакции каждого больного на различные препараты⁹⁹. Прежде чем использующийся в настоящее время эмпирический подход будет заменен на выбор метода лечения на основании конкретных генотипов, необходимо провести дополнительные исследования. Таким образом, терапевтические рекомендации, выбранные для данного раздела, основаны на показателях эффективности и безопасности, полученных на популяционном уровне. Естественно, реакция конкретного больного на терапию может существенно отличаться от среднего ответа в популяции. Принятие терапевтических решений нередко является результатом компромисса между рекомендациями врача и тем, что готов выполнять пациент.

Путь введения

Препараты для лечения БА могут вводиться различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный (подкожный, внутримышечный и внутривенный). Основное преимущество при поступлении лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути при ингаляции - более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму системных

нежелательных эффектов. Некоторые лекарства, эффективные при БА, могут применяться только путем ингаляции, потому что после приема внутрь они не всасываются (например, антихолинергические и кромоны). Начало действия бронхолитиков гораздо быстрее, когда они назначаются ингаляционным путем, чем после пе-рорального приема¹⁰⁰'¹⁰¹.

Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых дыханием ДАИ, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком (ДПИ) и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Больных нужно научить пользоваться конкретным ингалятором и регулярно проверять технику его использования. Про-тивоастматические препараты для ингаляций используются как изолированно, так и с помощью ингалятора, содержащего комбинацию лекарств; последний чаще всего содержит ГКС и бронхолитик.

Недостаток ДАИ заключается в необходимости обучать больного и сформировать у него определенные навыки, чтобы координировать активацию ингалятора и вдыхание препарата. Использование спейсера (резер-вуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением (уровень доказательности А)¹⁰². Он позволяет частицам лекарства попасть в камеру, где они находятся в виде суспензии от 10 до 30 с¹⁰³. В это время пациент может вдохнуть препарат. Спейсеры также уменьшают отложение препарата в полости рта и ротоглотке, уменьшая кашель и вероятность развития кандидоза полости рта при использовании ГКС (уровень доказательности А). Кроме того, применение спейсеров для доставки ингаляционных ГКС снижает их системную биодоступность и риск системных нежелательных эффектов¹⁰⁴(уровень доказательности В). Некоторые исследования позволяют предполагать, что высокие дозы р₂-агонистов быстрого действия, вводимые через спейсер, вызывают расширение бронхов, эквивалентное тому, которое достигается при использовании небулайзеров во время лечения тяжелых обострений¹⁰⁵¹⁰⁶. Систематический обзор, в котором сравнивали доставку при ингаляции из ДАИ со спейсером и небулайзер как средства ингаляционного назначения больших доз р₂-агонистов быстрого действия у больных с тяжелым обострением БА, показал, что применение двух систем доставки препарата ведет к одинаковым клиническим результатам у взрослых пациентов, но у детей применение для дозированного аэрозоля со спейсером дает лучшие клинические результаты¹⁰² (уровень доказательности В). Больным, которым трудно пользоваться ДАИ, можно предложить применять дозированные аэрозоли, которые активируются при дыхании¹⁰⁷.

ДПИ не содержат фреон в качестве распылителя. Для пользования ими необходимо овладеть техникой ингаляции, которая отличается от той, что используется при ингаляции дозированного аэрозоля, и в целом она более проста. Чтобы провести ингаляциию из ДПИ, необходимо наличие определенного минимального уров-

Таблица 7-3.	Расчетные эквипотентные дозы
(мкг) ингаляционных ГКС20
Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
БДП	200-500	500-1000	>1000
Будесонид	200-400	400-800	>800
Флунизолид	500-1000	1000-2000	>2000
Флютиказон	100-250	250-500	>500
Триамцинолона	400-1000	1000-2000	>2000
ацетонид
Дети
БДП	100-400	400-800	>800
Будесонид	100-200	200-400	>400
Флунизолид	500-750	1000-1250	>1250
Флютиказон	100-200	200-500	>500
Триамцинолона	400-800	800-1200	>1200
ацетонид

Примечания