Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 20 из 68)

Физическая нагрузка и гипервентиляция

Физическая нагрузка является, вероятно, самым распространенным триггером непродолжительных эпизодов появления симптомов БА. Она вызывает бронхиальную обструкцию у большинства детей и молодых людей, страдающих БА¹⁶⁸. Механизмы обструкции, вызванной физической нагрузкой, преимущественно связаны с изменениями слизистой дыхательных путей, с сопутствующей гипервентиляцией, которая приводит к охлаждению или перегреванию бронхиального дерева, или с изменениями осмолярности жидкости, находящейся на слизистой респираторного тракта. Физическая нагрузка является специфическим стимулом для людей с БА, так как она редко приводит к обструкции у людей, не страдающих БА, даже при наличии других заболеваний дыхательных путей, таких как хронические бронхиты, муковисцидоз или бронхоэктазия¹⁶⁹. Гипервентиляция в сочетании с вдыханием холодного, сухого или даже горячего воздуха вызывает обострение БА с помощью неизвестных механизмов. Подобно физической нагрузке, гипервентиляция также является специфическим триггером для пациентов с БА¹⁷⁰'¹⁷¹.

Изменения погоды

Нежелательные погодные условия, такие как низкие температуры, высокая влажность и эпизоды загрязнения атмосферы вследствие погодных условий, связаны с обострениями БА, но эти факторы не подвергались систематическому и глубокому изучению¹⁷²'¹⁷³. Эпидемии обострений БА, связанные с грозами, могут быть обусловлены возрастанием концентрации аллергенных частиц. При грозовых ударах в воздух поднимаются с почвы пыльца и частицы пыли, в результате чего повышается их концентрация невысоко от поверхности земли¹⁷⁴.

Двуокись серы

Двуокись серы может являться триггером БА, вызывая дозозависимую обструкцию дыхательных путей у пациентов с БА, в то время как этот раздражающий агент не влияет, даже в высоких концентрациях, на дыхательные пути здоровых людей¹⁷⁵. Бронхиальная обструкция может появляться при минимальной концентрации дву-

окиси серы 1 ррт, т.е. уровне, легко определяемом на рабочем месте или где бы то ни было¹⁷⁶'¹⁷⁷.

Пища, пищевые добавки, лекарства

Широко распространено мнение, что аллергические реакции на пищу являются распространенными триггерами БА, хотя трудно найти этому документальные подтверждения. Некоторые пищевые субстанции, включая салицилаты, пищевые консерванты, натриевый глюта-мат и некоторые пищевые красители, могут вызывать появление симптомов БА у некоторых пациентов. Консерванты в некоторых напитках (включая вино и пиво)и пищевых продуктах содержат метабисульфит, из которого может высвобождаться достаточное количество двуокиси серы для того, чтобы спровоцировать бронхо-констрикцию¹⁷⁸.

Примерно у 4-28% (в зависимости от методологии исследования) взрослых с БА (особенно у имеющих назальные полипы и синуситы) и, редко, у детей с БА обострение БА может вызываться НПВП. У большинства этих пациентов симптомы БА впервые появляются на третьем-четвертом десятилетии жизни, но до сих пор не ясно, у какого количества из этих пациентов БА существовала ранее, а не возникла вновь. Следовательно, необходимо установить, являются ли аспирин и подобные препараты причиной появления БА или, что более вероятно, просто выступают в роли триггера БА, хотя и за счет высокоспецифичных механизмов. Однажды возникшая непереносимость НПВП сохраняется на протяжении всей жизни¹⁵⁰-¹⁵¹.

(3-блокаторы могут провоцировать бронхоспазм у пациентов с БА вследствие блокады (3-рецепторов, которые становятся нечувствительными к эндогенным кате-холаминам¹⁷⁹. У некоторых пациентов вдыхание героина послужило триггером развития астматического статуса¹⁸⁰. Лекарственные препараты или вещества, которые могут индуцировать бронхоспазм, перечислены в табл. 3-6.

Чрезмерные эмоциональные нагрузки

Эмоциональный стресс может быть пусковым фактором в развитии обострений БА, так как экстремальные проявления смеха, плача, ярости или страха могут привести к гипервентиляции и гипокапнии, что может вызвать сужение бронхиального дерева¹⁸¹¹⁸². Приступы: паники, которые редко, но бывают у людей, страдающих БА, приводят к такому же эффекту¹⁸³'¹⁸⁴. Тем не менее, необходимо отметить, что БА не является пси-i хосоматическим заболеванием.

Другие факторы, которые могут привести к обострению бронхиальной астмы

Ринит, синусит и полипоз также часто связаны с нали-j чием БА; лечение этих состояний часто приводит к| улучшению течения БА¹⁸⁵. Например, существуют непрямые доказательства того, что, возможно, бактериальный синусит имеет значение для течения БА, по-1 скольку антибактериальная терапия данной патологии,! как показано, уменьшает тяжесть БА¹⁸⁵. Однако синусит!

Таблица 3-6. Лекарства или вещества, вызывающие бронхоспазм Аспирин J-блокаторы Кокаин Рентгеноконтрастные вещества Дипиридамол Героин Гидрокортизон IL-2 Аэрозоли беклометазон пентамидин пропелленты Нитрофурантоин (острый бронхоспазм) НПВП Пропафенон Протамин Винбластин/митомицин

и БА могут просто сосуществовать. Не считая синусита, имеется мало доказательств того, что бактериальная инфекция может вызывать обострение БА. Гастроэзо-фагеальный рефлюкс может вызывать обострение БА, особенно у детей, и течение БА иногда улучшается при коррекции рефлюкса¹⁸⁶'¹⁸⁷. Многие женщины жалуются на ухудшение течения БА перед менструацией, и эти предменструальные обострения доказаны¹⁸⁸. Течение БА может также улучшаться, ухудшаться или оставаться неизменным во время беременности¹⁸⁹.

ГЛАВА 4 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспа
лительное заболевание респираторного трак
та, протекающее с рецидивирующими обостре
ниями.

• Хроническое воспаление дыхательных путей не
изменно связано с повреждением и восстанов
лением бронхиального эпителия, что приводит
к структурным и функциональным изменениям,
известным как ремоделирование дыхательных
путей.

• В основе рецидивирующих обострений БА ле
жат воспаление бронхов, их ремоделирование и
нарушенный нейрогенный контроль.

• Основным функциональным нарушением при
БА является развитие выраженной обструкции
бронхов.

• Обструкция бронхов обусловлена нарушением
тонуса гладкой мускулатуры, а также отеком
бронхиальной стенки, эластичностью паренхи
мы и секрецией слизи в просвет бронхов.

• Обострение БА связано с усилением воспале
ния дыхательных путей и у чувствительных лиц
может быть индуцировано респираторной ин
фекцией, воздействием аллергенов или про
фессиональных сенсибилизирующих факторов.

• Дыхательная недостаточность при БА развива
ется вследствие бронхиальной обструкции, на
рушения вентиляционно-перфузионных соотно
шений и истощения дыхательной мускулатуры.

ВВЕДЕНИЕ

Современная концепция определяет патогенез БА как специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к развитию обструкции и усилению гиперреактивности бронхов, что вызывает повышенную предрасположенность бронхов к сужению в ответ на воздействие различных триггеров (рис. 1-9 и 4-1). Для воспаления дыхательных путей при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхиального дерева количества активированных

эозинофилов, тучных клеток, макрофагов и Т-лимфо-цитов. Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с характеризующими тяжесть заболевания клиническими симптомами¹'². Параллельно с хроническим воспалительным процессом повреждение эпителия бронхов стимулирует процесс восстановления, что приводит к структурным и функциональным изменениям, называемым ремоделированием дыхательных путей³. Характерные для БА рецидивирующие обострения симптомов и обратимой обструкции представляют собой острую воспалительную реакцию, развивающуюся в структурно и функционально измененных бронхах.

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Воспаление дыхательных путей является чрезвычайно сложным по происхождению, регуляторным процессам и исходам. Механизм воспаления представляет собой каскад процессов с участием большого разнообразия клеток, факторов и медиаторов, взаимодействие кото-

рых и формирует характерный для БА воспалительный процесс и вызванное им ремоделирование бронхов.

Иммунологические механизмы воспаления дыхательных путей

Иммунная система осуществляет свои функции через антитело-опосредованные (гуморальный иммунитет) и клеточно-опосредованные (клеточный иммунитет) реакции⁴. При гуморальных реакциях образующиеся из В-лимфоцитов плазматические клетки вырабатывают и секретируют специфические антитела, в то время как в реакции клеточного иммунитета вовлечены Т-лимфо-циты. Кроме этого Т-клетки контролируют функции В-лимфоцитов и также участвуют в воспалительных реакциях, реализуя цитотоксическую активность (CD8⁺ «убийцы» Т-клеток) и вырабатывая цитокины.