| Преступность в семье | Финансовые/жилищные проблемы | Жестокое обращение со стороны матери |
| Эмоциональное и психическое | Безразличные родители | Серьезные семейные травмы |
| Злоупотребление наркотиками / алкоголем | Культурные/этнические вопросы | Укажите источник информации__________________________________ |
| Серьезные проблемы в семейной жизни родителей | Жестокое обращение со стороны отца | Дополнительно_______________________________ |
2. Подросток
| Проблемы со здоровьем | Круг общения не соответствует возрасту | Угрозы со стороны третьих лиц |
| Физическая инвалидность | Сниженный эмоциональный тонус | Проявление физического/ сексуального насилия в прошлом по отношению к другим |
| Задержка / отставание в психическом развитии | Низкая самооценка | Насилие в отношении старших по возрасту или статусу |
| Трудности в обучении | Проблемы сексуального развития и поведения | Использование оружия |
| Низкая успеваемость | Экстремизм во взглядах | Поджоги в прошлом |
| Низкая способность к решению проблем | Низкий уровень социальных навыков | Побеги из дома, учреждений закрытого типа в прошлом |
| Жертва физического / сексуального преступления | Некритичность к своему поведению / негативизм | Находится в поле зрения административных и правоохранительных органов, опеки, социальных служб |
| Социально-педагогическая запущенность | Попытки самоубийства, причинение самоповреждений | Неблагоприятные жилищные условия |
| Недостаток / отсутствие коммуникативных навыков | Наличие серьезного психического расстройства | Прочее ________ |
Примечания (укажите любые особые соображения по реагированию, включая потребность в определенных мерах медицинского, психологического, педагогического, социального воздействия и сопровождения):
ЧАСТЬ IV - ВАША ОЦЕНКА ОБЩЕГО УРОВНЯ РИСКОВ / ПОТРЕБНОСТЕЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
| Низкий | Средний | Высокий | Очень высокий |
Основания:
В соответствии с Методическим указанием по оценке рисков / потребностей
| ЧАСТЬ 5 - УРОВЕНЬ КОНТАКТОВ | |
| Обоснование рекомендаций или принятых решений | |
| Уголовно-исполнительный надзор (при отбывании наказания в обществе) | |
| Минимальный уровень сопровождения | |
| Средний уровень сопровождения | |
| Максимальный уровень сопровождения | |
| Подпись специалиста, заполнившего форму / дата | |
| ЧАСТЬ 6 – План работы с подростком | |
| Цель 1 (по приоритетам) | Средства достижения цели |
| Цель 2 | Средства достижения цели |
| Цель 3 | Средства достижения цели |
| Цель 4 | Средства достижения цели |
Приложение №3
С О Ц И А Л Ь Н О
П С И Х О Л О Г И Ч Е С К А Я
К А Р Т А
несовершеннолетнего
____________________________________________________________________
______________________________________________ года рождения
Специалист:
_________________________________________
Контактный телефон______________________
__________________________
СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ
Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место рождения________________________________________________________
Адрес регистрации______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_________________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные телефоны___________________________________________________
Место учебы____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Место работы, должность, размер заработной платы_______________________
_______________________________________________________________________
Состояние физического здоровья (хронические заболевания, инвалидность, ВИЧ, гепатит, туберкулёз и др.)___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Употребляет ли спиртные напитки, с какого времени, как часто и в каком количестве_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Употребляет ли наркотические /психотропные вещества, с какого времени, как часто и в каком количестве__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отношение к табакокурению (с какого возраста курит, количество) _______________________________________________________________________
На какие средства приобретает ПАВ______________________________________
_______________________________________________________________________
Дата постановки на внутришкольный учёт________________________________
Дата постановки на учёт в ПДН ОВД/КДНиЗП_____________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
(законных представителях)
Ф.И.О. матери__________________________________________________________
Возраст___________________образование__________________________________
Место работы, должность________________________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные телефоны___________________________________________________
Ф.И.О. отца ____________________________________________________________
Контактные телефоны___________________________________________________
Ф.И.О. опекуна/попечителя______________________________________________
Возраст___________________образование__________________________________
Место работы, должность________________________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные телефоны___________________________________________________
Состав семьи___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный статус семьи (полная, неполная, многодетная, родители- инвалиды, опекунская)__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Административная и уголовная ответственность членов семьи______________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ О совершенных ПРЕСТУПЛЕНИЯХ, ПРАВОНАРУШЕНИЯХ
Административные правонарушения (статья, мера наказания)______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Преступления, не повлекшие привлечение к уголовной ответственности (в каком возрасте, статья, мера наказания)________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Преступления, повлекшие привлечение к уголовной ответственности (в каком возрасте, статья, мера наказания, срок, обязанности, возложенные судом)__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Где отбывал наказание, в течение какого срока____________________________
_______________________________________________________________________
Связано ли совершение правонарушения/преступления с употреблением спиртных напитков, наркотических веществ_______________________________
_______________________________________________________________________
Дополнительная информация____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
УСЛОВИЯ ЖИЗНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Взаимоотношения между родителями и членами семьи_____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Кто фактически занимается воспитанием несовершеннолетнего_____________
_______________________________________________________________________
Какие меры воспитательного характера применяются в семье _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие имеются трудности в осуществлении контроля над поведением _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия для учёбы и отдыха _____________________________________________ _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________