Классификация антибиотиков по типу действия на микрорганизмы.
1. бактерицидный
· β – лактамы
· аминогликозиды
· полимиксины
· полиеновые
· фторхинолоны
· рифампицин
2. бактериостатический
· лейкозамины
· макролиды
· левомицетин
· тетрациклины
эта классификация необходима для верной комбинации антибиотиков. Есть одно главное правило: первые со вторыми не комбинировать( но есть исключения).
Классификация антибиотиков по клиническому применению.
1. антибиотики основного ряда
2. антибиотики резерва
Критерии деления:
1. антибиотики основные должны быть более эффективны и менее токсичны
2. в группу резерва относят те антибиотики, к которым быстро развивается привыкание( стрептомицин, эритромицин).
Медленно развивается привыкание к пенициллинам, тетрациклинам.
Классификация антибиотиков по спектру действия.
I. узкого спектра действия( действуют преимущественно на Гр+ флору).
Относят следующие группы:
· биосинтетические пенициллины, неустойчивые к β – лактамазам( ферменты, которые вырабатывают ряд бактерий и которые осуществляют разрыв β – лактамного кольца антибиотиков).
- Бензилпенициллина натриевая или калиевая соль( действует 3 – 4 часа)
- Новокаиновая соль
- Бициллин – 1(бензатина - бензилпенициллин). Вводят внутримышечно. Создает депо лекарственного средства в месте введения, поэтому вводят 1 раз в неделю
- Бициллин – 5(состоит из 5 частей). Вводят 1 – 2 раза в месяц для профилактики приступов ревматизма
- Феноксиметилпенициллин – единственный препарат, который можно использовать внутрь, так как он кислотоустойчив
Выводятся в основном в неизменном виде, секрецией в почечных канальцах. Следовательно может быть пролонгирован его эффект структурным аналогом пробеницидом( этамидом). Принимают за час до еды или за 2 часа после.
· Полусинтетические пенициллины, устойчивые к β – лактамазам. Это производные изоксазол – пенициллина, к которым относят:
- метициллин
- нафциллин
- оксациллин
- клоксациллин
- диклоксациллин
оксациллин не разрушается β – лактамазами и являются их ингибиторами. Можно сочетать с биосинтетическими или другими полусинтетическими, которые этим ферментом разрушаются. В отличие от природных эта группа кислотоустойчива, следовательно можно использовать внутрь.
Эти две группы действуют на Гр+ потому, что они плохо проникают через поры фосфолипидной оболочки Гр- бактерий.
· Макролиды
Выделяют две генерации: старые( эритромицин, омантомицин , кларитромицин) и новые( рокситромицин, азитромицин, спиромицин).
Спектр действия аналогичен природным ампициллинам, но еще положительно влияют на риккетсии, бруцеллы, хламидии. Применяют при дифтерии, синуситах, отитах, тонзиллитах.
Некоторые авторы относят их к антибиотикам широкого спектра действия, так как они действуют на Гр+ бактерии, но при этом действует и на другие Гр- микроорганизмы.
Особенности действия
· Действуют на внутриклеточно расположенные организмы
· Азитромицин( сумамед) избирательно накапливается в клетках так, что его концентрация внутри клетки выше чем в крови в 10 – 100 раз.
Действует на хламидии, микоплазмы, легионеллы, которые могут быть причиной, так называемой атипичной пневмонии.
Отличия сумамеда от «старых»
· Шире спектр действия
· Более длительное действие( у сумамеда период полувыведения 2 – 4 дня, у эритромицина – 2 – 5 часов). Курсовая доза сумамеда: 3 таблетки
· Малотоксичны, но аллергенны( иногда гепатотоксическое действие). Являются ингибиторами ферментов печени.
· Недостаток: быстрое привыкание, которое возникает вследствие того, что происходит метилирование места связывания макролидов с 50 S субъединицей.
II. узкого спектра действия, преимущественно влияющие на Гр- микроорганизмы.
· Полусинтетические пенициллины – амединопенициллины
- Амдиноциллин( использовать только парентерально)
- Пивамдиноциллин( можно внутрь)
Значение группы невелико; можно использовать с 1 – ой для расширения спектра действия.
· Монобактамы
oАзтреоном( β – лактамный антибиотик).
Оказывает бактерицидное действие. Устойчив к действию β – лактамаз, которые продуцируются Гр- флорой, но разрушается β – лактамазами Гр+ флоры.
Действует на протей, гемофильная, синегнойная палочки.
Может быть альтернативой аминогликозидов, так как менее токсичен. Применяют в комбинациях при сепсисе, перитонитах, болезнях мочевыделительной системы.
Побочные эффекты
oТошнота
oРвота
oДиарея
oАллергические реакции( реже чем у пенициллина)
III. Широкого спектра действия
1. Полусинтетические пенициллины, неустойчивые к действию β – лактамаз:
· Аминопенициллины( ампициллин, амоксициллин). Перекрывают спектр действия природных пенициллинов, то есть действуют на кишечную группу бактерий: кишечная палочка, протей, сальмонеллы, шигеллы. Не действуют синегнойную. В отличие от природных кислотоустойчивы, то есть могут применять внутрь.
· Карбоксипенициллины( карбенициллин, тикарциллин).
Особенности: антисинегнойные, так как синегнойные палочка максимально чувствительна, также подавляет протей. Применяют при пиелонефрите, перитоните, пневмонии и прочее.
· Уреидопенициллины( пиперациллин, азлоциллин). Тоже антисинегнойные.
б и в подгруппы применяются только парентерально, но высокотоксичны( аллергии, нейротоксичность, нефротоксичность, на кровь). Быстро развивается вторичная резистентность.
Вся группа полусинтетических пенициллинов более гидрофильна чем природные, то есть легче проникают через поры мембраны.
· Ингибиторозащищенные пенициллины – это комбинация полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия с ингибиторами β - лактамаз( тем более широкий спектр действия чем у а, б, в).
К ним относят: клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактерин, оксациллин.
Они блокируют β – лактамазы и таким образом работают по типу «суицидального субстрата».
Комбинированные препараты
· Алепициллин + оксациллин = ампиокс
· Ампициллин + сульбактам = уназин, сультамициллин
· Амоксициллин + клавулоновая кислота = амоксиклав
· Тикарциллин + клавулоновая кислота = тименцин
· Пиперациллин + тазобактам = тазоцин
· Цефалоспорины. В основном антибиотики резерва, так как высокотоксичны. В зависимости от способности микроорганизмов вырабатывать устойчивость к этим препаратам, а в еще большей степени от спектра действия делятся на 4 категории:
a. Препарат для приема внутрь – цефалексин и для парентерального введения – цефазолин. Имеют спектр действия сочетающий таковой ампициллина и природных пенициллинов, то есть действуют на Гр+ флору, продуцирующие β – лактамазы, но разрушаются β – лактамазами Гр- бактерий. Нефротоксичны( не сочетаются с другими нефротоксичными препаратами – аминогликозидами, мочегонными).
b. Для парентерального введения – цефуроксим, цефамандол и для приема внутрь – цефуроксим, цефаклор. Спектр действия аналогичен спектру действия 1 – ой категории, но они менее эффективны в отношении Гр+ флоры и дополнительно действуют на энтеробактерии и индолположительный протей. Устойчивы к β – лактамазам. Не действуют на синегнойную палочку.
c. Цефаперазон – может вызвать диарею, так как выводится с желчью в кишечник. Может вызвать кровотечение, так как может вызвать гипопротромбинемию, вызвать тромбоцитопению. К этой группе относят также цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен. Эти три препарата обладают высокой устойчивостью к β – лактамазам, умеренно подавляют синегнойную палочку, протей, бактероиды. Уступают первой и второй категории по воздействию на Гр- кокки. Спектр действия смещен в сторону Гр- флоры. К ним нечувствительны энтерококки, клостридии, легионеллы, микоплазмы, хламидии. ОСОБЕННОСТЬ: многие препараты хорошо проникают через ГЭБ и могут быть использованы для лечения менингитов, особенно вызванных менинго – и пневмококками.
d. Цефпиром. Очень широкий спектр действия: действует на синегнойную палочку, одинаково эффективен в отношении Гр- и Гр+ микробов, также действует на мультирезистентные микроорганизмы. Это связано с их способностью легко проходить через фосфолипидную оболочку микроорганизмов и высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам. Но из спектра их действия выпадают бактероиды, поэтому их эффективно комбинировать с карбокси – и уреидопенициллинами.
2. карбопенемы.
Делят на два поколения.
ИМИПЕНЕМ. Разрушается дегидропептидазой в почках, при этом образуются нефротоксические продукты.
ТИЕНАМ – комбинация имипенема и циластатина( ингибитор дегидропептидаз почек). То есть менее токсичен в отношении почек.
МЕРОПЕНЕМ – не разлагается карбоксипептидазами почек.
Вводятся только парентерально.
ОСОБЕННОСТИ: лучше и быстрее чем другие β – лактамы проникают в микробную клетку, так как имеют более мелкую молекулу. Обладают высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам, причем не только к ПСБ2(к которым имеют сродство большинство антибиотиков), но и к ПСБ4, 7 и ПСБ1β. Вследствие этого действуют на энтерококки, пневмококки.
Карбопенемы обладают ультрашироким спектром действия – один карбопенем может заменить комбинацию четырех антибиотиков как цефалоспорин + аминогликозид + ампициллин + метронидазол. Но не действует на микобактерии, хламидии, лепры, грибы.
Карбопенемы обладают постбиотическим эффектом в течение 7 – 9 часов( микроорганизмы не способны к делению в течение этого времени после удаления препарата из организма). Этот эффект направлен и на Гр+, и на Гр-.
Препараты препятствуют выделению эндотоксинов микроорганизмами.
Являются антибиотиками резерва, поскольку их стараются сохранить как очень хорошо действующие, к которым не развилась вторичная резистентность. Поэтому используются только при очень тяжелых инфекциях – гинекологическая, хирургическая.