Противосудорожные: используются при нейропатических болях. Механизм действия карбамазепина, фенитоина, вальпроевой кислоты: блокада Na+ каналов и стабилизация мембран. Клоназепам увеличивает уровень GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) и активирует рецепторы бензодиазепина, что приводит к снижению активности нейронов. Габапентин и прегабалин действуют через модуляцию Са+ каналов в нервной ткани и снижение освобождения нейротрансмиттеров с пресинаптических окончаний. Практически не имеют взаимодействия с другими принимаемыми препаратами. Побочные эффекты со стороны КМ и печени. Габапентин – наиболее часто используемый препарат в настоящее время, самый эффективный и безопасный, на 80-90% выводится с мочой в неизменном виде. Из побочных эффектов – сонливость, сомноленция, периферические отеки на максимальных дозах. При резкой отмене после длительного приема может наблюдаться синдром отмены (тошнота, головная боль, диарея) (постепенное снижение в течение 1-3 недель).
Кортикостероиды. Показания: нейропатическая боль при ЗН, метастатическая компрессиия спинного мозга, опухолевая инфильтрация мягких тканей, растяжение капсулы внутренних органов, повышение аппетита (при кахексии/анорексии), снижение тошноты и чувства недомогания, дискомфорта, повышение общего качества жизни. Механизм действия: ингибируют синтез простагландинов, снижают капиллярную проницаемость и периопухолевый отек, напрямую воздействуют на стабилизацию мембран, что снижает нейрональную возбудимость. Побочные эффекты: гипертензия, гипергликемия, иммуносупрессия, воспаление и изъязвление слизистой ЖКТ, психиатрические расстройства. Дексаметазон – препарат выбора, дозируется в зависимости от причины. У подростков для прорыва нейропатической боли, в т.ч. при компрессии спинного мозга – от 16 мг (утром и днем) до 10-20 мг (в/в каждые 6 часов); при повышенном интракраниальном давлении – 8-18 мг утром; с противорвотной целью – 8-20 мг утром; при анорексии: 2-4 мг утром.
Биcфосфонаты. Показания: боли в костях при опухолевом поражении. Механизм действия: ингибирование активности остеокластов. Наиболее эффективны препараты 2-го поколения (памидронат и ибандронат). В паллиативе у подростков назначают: 60-90 мг памидроната или 2-6 мг ибандроната в/в каждые 3-4 недели. Побочные эффекты: гипоСаемия, гриппоподобный синдром.
Местные анестетики. Показания: комплексная боль с нейропатическим компонентом или нейропатическая боль при плохом ответе на опиаты, противосудорожные и антидепрессанты. Механизм действия: ингибирование Na+ каналов, в комбинации с интраспинальными опиатами – синергический эффект антиноцицептивного действия опиатов. Использование: системное; местное, интраспинальное. Интраспинально в малых дозах в добавлении к эпидуральным или интратекальным опиатам (например, бупивакаин + морфин интратекально) – ступень 4 «Лестницы обезболивания» ВОЗ. Используется в качестве диагностического теста и терапевтического мероприятия перед проведением нейролизиса (например, чревного сплетения при рефрактерной боли при раке поджелудочной железы). Лидокаин: 1-5 мг/кг в виде инфузии за 2 часа; местно – 5% гель или пластырь на кожу в области болезненности (при это минимальная системная абсорбция). Побочные эффекты: парестезии, нарушение зрения, дизартрия. При местном использовании – гиперемия, сыпь. В высоких дозах – кардио- и нейротоксичен. Тахифилаксия – феномен снижения продолжительности, сегментарной распространенности и интенсивности аналгезии при повторном введении анестетика (описана более 20 лет назад, но молекулярные механизмы неизвестны). NMDA-ингибиторы предотвращают развитие тахифилаксии. Псевдотахифилаксия – временное снижение действия местных анестетиков из-за временных колебаний боли или циркадных ритмов в действии местных анестетиков. Могут использоваться в качестве лечения толерантности к опиатам.
Селективные адъюванты: баклофен (спастическая тригеминальная невралгия, повреждение спинного мозга), бензодиазепины (страх и беспокойство, связанные прогрессированием ЗН, снижают боль путем уменьшеняи психоэмоционального компонента); психостимулянты (опиатная сомноленция, депрессия, выраженная слабость).
1.8 Лечение отдельных видов боли
Боли в костях (первичные или метастатические. В лечении используются ацетаминофен или НПВС – при первичных или метастатических болях; бифосфонаты - при метастатических болях при раке легких, простаты, почки; лучевая терапия, кортикостероиды, радионуклиды, кальцитонин; лучевая терапия и глюкокортикоиды (локальный очаг в кости); радионуклиды (метастатический процесс в костях), Stroncium-89.
Нейропатические боли. Причиной нейропатической боли является непосредственное поражение нервной системы на любом уровне (от периферии до коры головного мозга). При нейропатической боли классические анальгетики, включая наркотические анальгетики даже в высоких дозах, часто бывают малоэффективными или вовсе неэффективными. Поэтому в дополнение к аналгетикам должны назначаться стандартные группы препаратов для лечения нейропатической боли: противосудорожные; антидепрессанты; кортикостероиды; метадон (используется при комплексных болях). Существует два основных клинических проявления нейропатической боли: 1описываемая как жжение, «покалывание иголками»; максимальный обезболивающий эффект можно получить при назначении трициклических антидепрессантов; 2) описываемая как острая, внезапная и стреляющая; максимальный обезболивающий эффект можно получить при назначении антиконвульсантов. Дополнительные симптомы, выявляемые при неврологическом обследовании – сенсорные нарушения (онемение, гипералгезия, зуд и другие неврологические дефекты). При нейропатических болях на фоне постгерпетической невралгии целесообразно применять местные анестетики.
Каннабиноиды могут иметь дополняющий или синергетический эффект при использовании опиатов, так как каннабиноид CB1 рецептор частично участвует в патогенетические путях, которые вовлечены в ответ на опиаты в ЦНС и периферической НС. Каннабиноиды имеют аналгетический эффект, эквивалентный кодеину, и используются для ведения нейропатического компонента боли. Наиболее широко применяется буккальный спрэй Sativex (распыляется в полости рта, под язык, или на внутреннюю сторону щеки; стартовая доза – 1 распыление каждые 4 часа (максимум 4 спрэя в первый день); далее – максимум 8 распылений в сутки).
Кетамин используется при боли, в т.ч. нейропатической, устойчивой к опиатам. Пути введения – интратекальный, эпидуральный, в/в титровать, п/к, per os. Введение – только в клинике. Как аналгетик используется в дозе 0.1-0.3 мг/кг; обезболивающий эффект развивается через несколько часов после введения. Для профилактики побочных эффектов используют галоперидол и/или бензодиазепины