2. При суточной дозе морфина менее 300 мг/сут - дать дозу метадона, равную 1/10 от суточной дозы морфина. При суточной дозе морфина более 300 мг/сут, дать фиксированную дозу метадона, равную 30 мг. Рассчитанная доза метадона дается через рот по необходимости, но не чаще, чем каждые 3 часа.
3. На день 6, рассчитать среднюю дозу метадона, принятую за последние 2 дня, и пересчитать на прием с интервалом в 12 часов (плюс дать резервную дозу, которая может быть принята по необходимости, но не чаще, чем каждые 3 часа).
4. Если больной продолжает нуждаться в резервных дозах метадона, необходимо повышать дозу метадона на ½ - 1/3 каждые 4-6 дней (например, принимал по 10 мг 2 раза в день – будет принимать по 15 мг 2 раза в день).
· Фентанил подобно морфину является главным образом сильным μ-агонистом, используется как альтернативный сильный наркотический аналгетик в случаях непереносимых побочных эффектов морфина, тяжелых морфин-индуцированных запорах, и у пациентов, имеющих проблемы с приемом лекарств через рот. Противопоказанием назначения фентанила в виде трансдермального пластыря является необходимость в срочном обезболивании тяжелых болей.
В паллиативной медицине для купирования хронического болевого синдрома в первую очередь у онкологических больных применяется чрескожное введение путем наклеивания фентанилового пластыря. При этом устойчивый уровень концентрации фентанила в плазме крови достигается через 36-48 часов, а начальный терапевтический уровень препарата – не ранее, чем через 13-24 часа. Поэтому в течение 24 часов после первого наклеивания пластыря необходимо продолжить обезболивание теми же препаратами и в той же дозе, которая была эффективна у данного больного. Если больной получал морфин быстрого действия per os, необходимо продолжить его введение в течение 12-24 часов после наклеивания пластыря; если больной получал морфин пролонгированного действия, необходимо наклеить фентаниловый пластырь во время приема последней дозы пролонгированного морфина; если больной получал морфин парентерально в виде длительного титрования, продолжать его титровать в течение 12-24 часов.
Так как устойчивый уровень концентрации фентанила в крови достигается через 36-48 часов, пациент должен получать «спасительные» дозы в первые 3 дня. Они могут быть эквивалентны дозе 4-х часового морфина, или 1/3 дозы морфина пролонгированного действия, принятой за последние 12 часов. Если больной нуждается в двух и более резервных доза через 48 часов, прошедших после наклеивания пластыря, доза пластыря должна быть увеличена на 25 мкг/ч. При использовании стартовой дозы пластыря, рекомендуемой производителями, 50% больных нуждаются в увеличении «размера» пластыря через первые 3 дня. У 10% больных при переходе с морфина на фентаниловый пластырь, несмотря на удовлетворительное обезболивание, могут наблюдаться «симптомы отмены», такие как колики, диаррея или тошнота на фоне обильного потоотделения и беспокойства. Эти симптомы быстро уходят в течение нескольких дней после дополнительной дачи небольшой «спасительной» дозы морфина, который затем может быть отменен. В качестве «спасительных» препаратов могут выступать обычные таблетки или раствор морфина (или препарат альтернативного сильного аналгетика «быстрого действия»). Если больной не может глотать, необходимо дать адекватную дозу альтернативного сильного опиата, вводимого парентерально. Для расчета «спасительной» дозы вводимого парентерально сильного опиата у больных, получающих трансдермальный фентанил, разделить дозу абсорбции фентанила (мкг/ч), т.е. «размер пластыря» на 3 для морфина вводимого п/к (мг), на 5 для диаморфина, вводимого подкожно (мг), на 15 для гидроморфона, вводимого п/к (мг).
Рекомендуемый интервал смены пластыря – каждые 72 часа. Однако некоторые больные могут нуждаться в смене пластыря каждые 48 часов. При этом очередной пластырь необходимо наклеивать на новое место, давая отдохнуть предыдущему 3-6 дней. После прекращения использования пластыря терапевтическая концентрация фентанила поддерживается в крови в течение 24-х часов, у некоторых больных - больше. Это связано с аккумуляцией фентанила в подкожно-жировой клетчатке под пластырем.
У фебрильных пациентов уровень абсорбции фентанила увеличивается и может явиться случайной причиной токсичности, в частности сонливости и сомнолентности. Абсорбция также может также увеличиться при наружном источнике тепла вблизи пластыря, например электрической или водяной грелке. Больных необходимо обязательно предупреждать об этом. Больные с пластырем могут принимать душ, но не горячей водой.
У умирающего (агонирующего) больного лучше всего продолжать использование фентанилового пластыря и подключить подкожно диаморфин (морфин), доза которого в мг равна 1/5 от «размера» пластыря. Например, при пластыре 100мкг\ч использовать диаморфин 20 мг в разовой дозе при необходимости. Если у умирающего (агонирующего) больного решили перейти полностью с пластыря на подкожное титрование диаморфина, то в течение первых 24 часов после снятия пластыря дать диаморфин в суточной дозе, равной половине размера пластыря, округленной до целого количества мг в ампуле; через 24 часа дать дозу, равную целому «размеру» испольванного пластыря.
Трансдермальный фентанил менее эметогенный, а также вызывает меньшую склонность к запорам, чем морфин, поэтому при переходе с морфина на трандермальный фентанил доза слабительных должна быть уменьшена наполовину, а в последующем и вовсе даваться по необходимости. У некоторых больных фентаниловый пластрь не применяется, в основном из-за нарушения всасывания или аллергии на силикон.
Следует помнить, что боль, устойчивая к морфину не будет облегчаться трансдермальным фентанилом. У больных, имеющих болевой синдром на фоне приема кодеина в суточной дозе 240 мг, стартовая доза фентанилового пластыря составляет 25 мкг/ч. Если больной получает морфин, доза фентанилового пластыря может быть рассчитана двумя методами (морфин должен рассчитываться как принимаемый через рот):
Метод 1. разделить суточную дозу морфина в мг, принятую за 24 часа через рот, на 3 и выбрать «размер» фентанилового пластыря, который ближе находится к полученному значению. Например: больной принимал морфин через рот по 20 мг х 4 раза в день, суточная доза морфина составила 30х4=80 мг. «Размер» фентанилового пластыря будет 80мг/3 = 26,6, т.е выбираем пластырь 25мкг/ч.
Метод 2. Если больной получал морфин парентерально в виде непрерывной инфузии, пересчитать суточную дозу морфина в/в на дозу per os. Далее использовать соотношение морфина к фентанилу как 100:1. Например, больной получал морфин в/в путем длительного титрования в дозе 3 мг/ч. Суточная доза морфина в/в составила 3х24=72 мг/сут. 1 мг морфина в/в соответствует 3 мг морфина per os. Следовательно, суточная доза морфина per os 72х3=216 мг. Необходимая доза фентанилового пластыря будет 216мг/100/24часа = 0,09мг/ч = 90мкг/ч. Т.е. может быть выбран пластырь 75мкг\ч и 100мкг\ч. Для начала лучше использовать пластырь с меньшей дозой фентанила.
1.6 Побочные эффекты наркотических аналгетиков
Наркотические аналгетики вызывают побочные эффекты, которые можно разделить на две группы: так называемые «обязательные» (будут наблюдаться практически у всех пациентов, поэтому о возможности их возникновении нужно сообщать больному и сразу назначать профилактическое лечение) и «необязательные» (могут развиться у некоторых больных). Риск угнетения дыхания, как и другие побочные эффекты, возникающие при назначении опиатов, не является у детей более частыми относительно взрослых. Дети и подростки не всегда сами говорят о появлении симптомов побочного действия, поэтому им необходимо задавать наводящие вопросы. Если побочный эффект, несмотря на проводимое лечение, сохраняется или прогрессирует, необходимо заменить принимаемый наркотический аналгетик на альтернативный. Дети могут отказываться продолжать принимать лекарственное средство, которое вызвало временный дискомфорт, даже если они чувствуют облегчение боли, поэтому побочные эффекты надо учитывать и интенсивно профилактировать. Озабоченность по поводу возможных побочных эффектов при назначении опиатов не должна препятствовать адекватному обезболиванию.
К «обязательным» побочным эффектам относят запор, тошноту/рвоту и сонливость.
Запор: наблюдается у 70-80% больных в терминальной стадии ЗН и у 30-35% больных, использующих опиаты; тяжесть констипации не коррелирует с дозой; со временем не исчезает, а с повышением дозы опиатов может усиливаться (несколько механизмов – увеличивают абсорбцию воды в тонком и толстом кишечнике, снижают перистальтику кишечника, увеличивают тонус сфинктера, снижают рефлекс дефекации). Профилактические мероприятия: диета (увеличение объема жидкости, клетчатки, избежание продуктов, способствующих снижению перистальтики); препараты для размягчения стула в комбинации со стимуляторами. Для лечения используют стимуляторы стула: при легкой констипации – препараты сенны, при тяжелой – лактулоза или магнезия и, как дополнение, полиэтилен гликоль. Свечи, микроклизмы, мануальное извлечение каловых камней могут быть использованы как экстренные меры. При подозрении на обструкцию кишечника или при ее наличии противопоказаны стимулирующие и осмотические слабительные. В качестве дополнительных мероприятий у детей хорошо использовать по возможности физическое стимулирование перистальтики (двигательный режим, массаж живота) и учитывать благоприятное психологическое воздействие комфортных условий.
Тошнота/рвота: может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если рвота возникает в момент боллюсного введения наркотического анальгетика, то снижение скорости в/в введения препарата или перевод на энтеральную форму пролонгированного действия приводит, как правило, к улучшению переносимости. Если тошнота/рвота выражены сильно в первые дни приема опиата, назначаются противорвотные средства, например, галоперидол (0,005-0,025 мг/кг каждые 8 часов, максимальная суточная доза 30 мг), хлорпромазин (рекомендуемая доза 1,0 мг/кг каждые 8 часов), прохлорперазин (0,15 мг/кг каждые 4 часа, максимальная суточная доза 10 мг). Внутривенное ведение препаратов этой группы требует осторожности, так как может развиться дистония и/или постуральная гипотензия. Для коррекции этих осложнений применяют дифенгидрамин в дозе 1,0 мг/кг или бензатропин в дозе 0,02-0,05 мг/кг (максимально допустимая разовая доза 4 мг) в/в. При сохраняющихся тошноте и рвоте, несмотря на профилактические меры, показан перевод на альтернативный наркотический анальгетик. Назначая противорвотные препараты, следует учитывать, что они также могут оказывать побочные эффекты. Например, если у пациента имеет место еще и бессонница, то препаратом выбора является нейролептик. Антигистаминные препараты в качестве противорвотных целесообразно назначать, если помимо тошноты и рвоты, пациента беспокоит зуд, ассоциированный с наркотическим анальгетиком (дифенгидрамин 1,0 мг/кг п/к каждые 4 часа, максимальная суточная доза 100 мг), гидроксизин (0,5-1,0 мг/кг каждые 4 часа, максимальная суточная доза 600 мг), прометазин (0,25-1,0 мг/кг каждые 4 часа).