· 5%-10% от рассчитанной стартовой суточной дозы опиата или от суточной потребности в наркотических анальгетиках; или
· 50%-200% часовой дозы, если ребенок получает постоянную парентеральную инфузию; или
· 50% от 4-часовой энтеральной или парентеральной дозы; или
· 1/5 от каждой 12-часовой дозы препарата пролонгированного действия (если ребенок переведен на препарат пролонгированного действия после подбора оптимальной обезболивающей дозы препаратами быстрого действия, и у него появились боли в промежутках между приемами препарата).
· В случае внезапного усиления или нарастания боли необходимо увеличивать дозу наркотического анальгетика на 5 – 15% каждые 2 часа до получения эффекта обезболивания.
Стартовые дозы наркотических аналгетиков у детей, ранее не получавших опиаты, рассчитываются на кг веса (табл. 8), а при ротации опиата (т.е. при смене одного наркотического аналгетика на другой) – в зависимости от рассчитанной эквианалгетической дозы по правилу «эквивалентных» доз. У подростков и детей с массой тела более 50 кг дозировка препаратов идет как у взрослых (табл. 9).
Таблица 8. Стартовые дозы наркотических аналгетиков для «прорыва» умеренно-сильной или сильной боли у детей с весом менее 50 кг, которые прежде не получали наркотики*
| Препарат | Начальная доза в/в | Начальная разовая доза п/к | Начальная разовая доза через рот | Кратность введения |
| Кодеин БД** | не вводить в/в | 0,25-0,5 мг/кг | 1 мг/кг (максимальная разовая доза 1,5 мг/кг) | каждые 3-4 ч |
| Морфин БД | 0,05-0,1 мг/кг струйно медленно | 0,15 мг/кг | 0,15-0,3 мг/кг | каждые 3-4 ч |
| 0,01-0,04 мг/кг/час | 0,04 мг/кг/час | - | непрерывно капельно | |
| Фентанил БД | 0,5-1.5 мкг/кг | - | - | каждые 30 мин |
| 1-2 мкг/кг/час | - | - | непрерывно капельно | |
| Гидроморфон БД | 0,015-0,025 мг/кг струйно медленно | 0,025-0,03 мг/кг | 0,05-0,06 мг/кг | каждые 3-4 ч |
| Оксикодон БД | - | - | 0,1-0,2 мг/кг | каждые 3-4 ч |
| Метадон*** | 0.1 мг/кг струйно медленно | 0.15 мг/кг | 0.2 мг/кг | каждые 4-8 ч |
| Мепередин (Промедол)**** | 0,5 мг/кг струйно медленно | 1,0 мг/кг | 2,0 мг/кг | каждые 3-4 часа |
*Для детей моложе 6 месяцев начинать с ¼-1/3 предлагаемых доз и постепенно увеличивать до эффекта
**БД – быстрого действия
***Препарат назначается по схеме, для «прорыва» боли практически не используется. Может вызвать раздражение при подкожном вливании.
****Промедол не назначается для длительного обезболивания (более 3 дней) из-за накопления токсических метаболитов, способных вызывать судороги и повышенное восприятие боли. Противопоказан при почечной недостаточности
Таблица 9. Стартовые дозы наркотических аналгетиков для «прорыва» умеренно-сильной или сильной боли у подростков и детей с весом более 50 кг, которые прежде не получали наркотики*
| Препарат | Начальная доза в/в | Начальная разовая доза п/к | Начальная разовая доза через рот | Кратность введения |
| Кодеин БД | не вводить в/в | 15-30 мг | 30 мг (максимально 240 мг/сут) | каждые 3-4 ч |
| Трамадол БД** | 25 мг струйно медленно | 25 мг | 25 мг (максимально 600 мг/сут) | каждые 4 ч |
| Морфин БД | 5-10 мг | 10 мг | 5-50 мг | каждые 3-4 ч |
| 1 мг/час | 1-1,5 мг/час | - | непрерывно капельно | |
| Фентанил БД | 25-75 мкг | - | - | каждые 30-60 мин |
| Гидроморфон БД | 1 мг | 1,5 мг | 1-2 мг | каждые 3-4 ч |
| Оксикодон БД | - | - | 5-10 мг | каждые 3-4 ч |
| Метадон*** | 5 мг струйно медленно | 5-10 мг | 5-10 мг | каждые 4-8 ч |
| Мепередин (Промедол)**** | 25 мг струйно медленно | 50 мг | 100 мг (максимальная доза 150 мг) | каждые 3-4 часа |
Перевод на препараты пролонгированного действия рекомендован после достижения стойкого обезболивающего эффекта на препаратах «быстрого» действия. Целесообразность перевода на препараты пролонгированного действия состоит в снижении кратности приема лекарств, что положительно отражается на качестве жизни больного и его окружения. После перевода на препараты пролонгированного действия должны быть всегда доступны «спасительные дозы» наркотическим препаратом быстрого действия. К препаратам пролонгированного действия относятся морфин пролонгированного действия с рекомендуемым интервалом введения от 8-12 часов до 18-24 часов (в зависимости от коммерческой формы выпуска); оксикодон пролонгированного действия с рекомендуемым интервалом введения 8-12 часов; гидроморфон пролонгированного действия с рекомендуемым интервалом введения 8-12 часов; трансдермальный фентанил (пластыри Duragesic) с периодом полувыведения 48-72 часа.
При применении препаратов пролонгированного действия у детей иногда может появляться боль перед плановым введением следующей дозы лекарственного препарата и/или развиваться побочные эффекты на пике действия лекарства. Одним из способов преодоления таких побочных эффектов является более частое назначение лекарственного средства, но меньшими дозами. При этом суточное количество лекарственного средства в мг остается прежним. Например, если ребенок, получающий 120 мг морфина каждые 12 часов, в целом хорошо обезболен с минимальными побочными эффектами, но у него появляется боль через 8-10 часов после очередного приема препарата пролонгированного действия и/или тошнота, то схему следует изменить с 120 мг каждые 12 часов на 80 мг каждые 8 часов.
Если ребенку, получавшему большие дозы опиата, провели дополнительное лечение или вмешательство, которое успешно облегчило боль (например, паллиативная химио- или лучевая терапия, введение эпидурального катетера или кордотомия), то может потребоваться резкое снижение дозы наркотического анальгетика (иногда на 75 %). Даже у опиоид-толерантного больного после резкого прекращения болевых стимулов может остро манифестировать дозозависимая токсичность, поэтому после выполнения таких процедур необходим тщательный мониторинг. Правило снижения дозы наркотических аналгетиков:
· Если пациент получал наркотический анальгетик более 1 недели, то необходимо снижать дозу опиата на 25% каждые 2 дня. Более быстрое снижение дозы допускается у пациентов с выраженным седативным эффектом.
· При достижении дозы в пересчете на морфин 0,6 мг/кг (у пациентов с массой тела меньше 50 кг) или 30 мг/день (у пациентов с массой тела больше 50 кг) наркотический анальгетик можно отменить.
· При появлении симптомов отмены (например, беспокойство, тахикардия, потливость, ринорея или диарея) снова назначается более высокая доза до уменьшения данных симптомов. Последующее снижение дозы наркотического анальгетика осуществляется еще более медленными темпами. Для лечения синдрома отмены некоторым индивидуумам может требоваться более высокая доза, чем была последняя до появления симптомов отмены.
Правила расчета дозы наркотического анальгетика для введения путем непрерывной инфузии (титрования):
· Для детей, ранее не получавших наркотические анальгетики рекомендуемая стартовая доза морфина составляет 0,03 мг/кг/час со «спасительной» дозой, если необходимо, каждые 30-60 минут.
· Для детей, получающих наркотические анальгетики, расчет основан на предшествующей 24-х часовой потребности в наркотическом анальгетики, включая все «спасительные дозы». Если ребенок получает наркотический анальгетик в виде болюсных введений каждые 4 часа, то разовую дозу надо разделить на 4 и полученное значение составит ту дозу, которую необходимо титровать за час. При введении опиата путем непрерывной инфузии часто может понадобиться меньшая среднечасовая доза в мг для достижения обезболивающего эффекта, полученного ранее при болюсном введении опиата. Для перевода ребенка с энтерального на парентеральный путь введения лекарственного препарата необходимо использовать правило «эквивалентных» доз.