Именно при недостаточной зрелости личности обнаруживаются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффектив-
Глава 28. Психогенные заболевания 447
ная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.
С появлением полиморфизма в невротических расстройствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевтические возможности уменьшаются.
Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных раз-витиях личности происходит под влиянием все более усложняющихся взаимоотношений между больным и психотравмирующеи средой, в которую включаются не только продолжающая существовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятельность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.
28.2.8. Лечение
Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразности стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых неврозах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим лучше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.
Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, режим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, водные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психотерапию.
Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность резкого понижения артериального давления). При неврастении рекомендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симптоматики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин утром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний рекомендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази-дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери-дола по 2—3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку капель 2—3 раза в день).
При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назначать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а затем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.
448 Часть III. Частная психиатрия
При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге — малые дозы нейролептиков, предпочтительно в каплях.
Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клинической формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе навязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутогенной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотравм ирую-щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.
Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.
28.2.9. Экспертиза
Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность бывает нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или амбулаторных условиях с освобождением от работы на несколько недель (не менее 4).
При невротическом развитии личности, особенно при обсес-сивном с ипохондрическими включениями, выраженность расстройств такова, что больные становятся нетрудоспособными и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.
При истерическом неврозе и истерическом невротическом развитии личности могут возникать сложности в определении трудоспособности, особенно в тех случаях, когда истерические расстройства были уже оценены как тяжелые соматические или неврологические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные неврозами редко подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Они способны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому признаются вменяемыми.
При невротическом развитии личности, истерическом и эксплозивном неврозе возможны неправильные формы поведения, приводящие к совершению правонарушения, однако и в этих случаях больные признаются вменяемыми. В ряде случаев возникает необходимость оценить состояние при сутяжно-кверулянтном
Глава 28. Психогенные заболевания 449
поведении у больных с эксплозивным развитием и сверхценными ипохондрическими жалобами. Как правило, такие больные признаются дееспособными и в назначении опеки не нуждаются.
Больные с затяжными неврозами признаются ограниченно годными для службы в армии и могут быть призваны только в военное время.
Глава 29. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ
Стихийные бедствия и катастрофы — обычно внезапно возникающие экстремальные ситуации, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни значительного количества людей.
Подобные экстремальные ситуации являются следствием следующих причин: природно-естественные катаклизмы в виде землетрясений, наводнений, ураганов, циклонов, извержений вулканов, сходов снежных лавин, заносов и оползней, другие опасные происшествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном помещении, гибель корабля, опасные взрывы на производстве и т.д.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) характеризует стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, создающие непредусмотренную серьезную и непосредственную угрозу общественному здоровью.
Психические нарушения, возникающие при стихийных бедствиях и катастрофах, по DSM-3-R называются посттравматическими стрессовыми расстройствами, по МКБ-10 они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматоформных расстройств1.
29.1. Классификация, клиническая картина, течение
Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.
В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная характеристика различных состояний психической дезадаптации и болезненных расстройств, возникающих в экстремальных условиях, принадлежит Ю.А.Александровскому с сотр. Эта классификация основана в первую очередь на изучении психических нарушений при землетрясениях, но может быть в силу своей схематичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.
По этой классификации, основанной на динамическом принципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы выделяют три основных периода.
Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких.
В связи с этим в последнее время появился даже новый термин «медицина катастроф»
Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 451
Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспецифические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты.
Психические расстройства выражаются преимущественно реактивными психозами, а также непсихотическими психогенными реакциями.
Первый период длится обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).
Во втором периоде (во время развертывания спасательных работ) в формировании психических расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизнеопасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества.
В начале второго периода превалирует эмоциональное напряжение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенической депрессивной или апатоде-прессивной симптоматикой.
Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь Стойкие психогенные нарушения непсихотического уровня могут возникать в связи с изменением жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эвакуации или в разрушенной местности. При этом нередки соматогенные психические расстройства, обычно подострого характера. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.
Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах могут быть представлены самыми различными психогенными нарушениями Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуации (преимущественно в первом периоде развития этих ситуации) являются реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.
Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые также шоковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными неврозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным ступором или реактивным двигательным возбуждением.