Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кардиоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.
30.1. Клиническая картина и течение
Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.
В последнее время стали выделять «классические психосома-тозы», в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).
Психосоматозы1, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями са-
Для краткости здесь и далее вместо термина «психосоматическое заболевание» мы будем использовать все более часто употребляемый в последнее время термин «психосоматоз»
Глава 30. Психосоматические расстройства 461
мый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно относимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.
Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (Тополянский В.Д., Струковская М.В ). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.
Общим для всех психосоматозов является острое или постепенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиническая картина заболевания представлена разнообразными соматическими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психические нарушения при психосоматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств.
В последние годы большое внимание уделяется деятельности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функции желудочно-кишечного тракта Последний был даже назван «звучащим органом эмоций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.
Распространенным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболевания пептической язвой в настоящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 населения. При патологоанатомическом вскрытии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смерти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.
В качестве фактора предрасположенности при язвенной болезни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме, которое закреплено генетически и передается по наследству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок приводит к развитию особой личности с весьма определенными реакциями на социальные конфликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме
462 Часть III. Частная психиатрия
коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.
Другим предвестником язвенной болезни является селективное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобулина М в психотравмирующей ситуации. Фактором же предрасположенности считается характерная для язвенной болезни повышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гиперфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня при депрессии.
Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди ди-зиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».
В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по следующей схеме: психическое возбуждение — функциональное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование. Приведем клиническое наблюдение.
Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые годы очень плохо ела, постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пытались накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоциировала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппетита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно
Глава 30. Психосоматические расстройства 463
отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к матери, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза работала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла эю ишестие как «удар судьбы»: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери старалась быть «оптимисткой». В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу- Спустя 1,5 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в желудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчивой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала наличие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тщательно выполняла все назначения врачей, особенно касающиеся диеты. Очень боялась «перерождения язвы в рак», читала медицинскую литературу, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала терапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследований. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, оскорблениями врачей. Дома была постоянно раздражительной, считала себя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, «всю себя посвятила своему здоровью». Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании больная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терминологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатоподобное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.
Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфическую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, который через сложные кор-тико-висцеральные связи (Быков К.М., Курцин И.Т.) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).