Глава 16. Наркомании и токсикомании 231
16.3.2.2. Злоупотребление галлюциногенами и холинолитическая токсикомания
Используемые средства. Употребление галлюциногенов известно с древних времен Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса — пейота, действующим началом которого является мескалин — вещество, химически сходное с адреналином, но отличное по действию. У ацтеков тем же целям служил «божественный гриб» — псилоцибе. Его действующее вещество было названо псилоцибином В 1943 г. в лаборатории швейцарской фармацевтической фирмы «Сандос» А.Гоффманн и А Штол синтезировали вещество, галлюциногенная активность которого в сотни раз превышает силу действия мескалина и псилопибина Это вещество не обладает ни вкусом, ни цветом, ни запахом Его назвали ди-этиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД) Его ничтожное количество способно вызвать яркие зрительные галлюцинации на протяжении нескольких часов. В 60—70-х годах злоупотребление ЛСД распространилось среди молодежи и подростков в США
В нашей стране использование ЛСД запрещено законом. С целью вызвать у себя галлюцинации применяются в основном хо-линолитические средства1 астматол (содержащий белладонну, белену, дурман), циклодол, а также обладающий холинолитическим действием димедрол
Циклодоловый делирий. Циклодол (артан, паркопан) — средство для лечения паркинсонизма и экстрапирамидных нарушений моторики при лечении психотропными препаратами После приема большой дозы (до нескольких десятков таблеток по 0,002 г) сперва наступает эйфория, иногда перемежающаяся с чувством страха. Затем, часто после сна, возникает делирий. Содержание зрительных галлюцинаций зависит от предшествующей ситуации Если циклодол был принят во время беззаботного веселья с приятелями, то больному видятся развлекательные сцены, смешные происшествия. Если интоксикации предшествовали ссоры, столкновения, драки, устрашающие события, то в галлюцинациях фигурируют бандиты, преследователи, сцены нападений. Характерна калейдо-скопичность галлюцинаций — быстрая смена картин и вместе с тем повторение одних и тех же видений по нескольку раз Слуховые галлюцинации всегда тематически связаны со зрительными
Характерен симптом исчезающей сигареты, когда больной не видит своей руки, то чувствует зажатую между пальцами сигарету, но когда пытается поднести ее ко рту — сигарета «исчезает».
Циклодоловый делирий протекает со светлыми промежутками — от нескольких минут до нескольких часов, во время которых сознание больных проясняется, они хорошо помнят и критически оценивают галлюцинации. Длительность всего делирия около суток.
232 Часть III. Частная психиатрия
Вегетативные расстройства выражены нерезко: зрачки широкие, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия.
Делирий при других галлюциногенах. Астматоловый делирии, вызванный питьем настоя, приготовленного из астматола (часто в смеси с вином), протекает тяжелее циклодолового, отличается глубоким помрачением сознания, дезориентировкой в окружающем, беспомощностью одурманенных и последующей амнезией (о галлюцинациях сохраняются лишь отрывочные смутные воспоминания, а происходившее в действительности выпадает из памяти).
Димедроловый делирий (несколько таблеток димедрола обычно принимают со спиртным) более сходен с циклодоловым, но на высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям может утрачиваться и больной может оказаться опасным для других.
Галлюциноз, вызванный ЛСД, отличается наличием синестезий: звуки вызывают цветовые ощущения («цветомузыка»). Видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Поведение бывает различным — от пассивного созерцания с критическим отношением к переживаниям до агрессивных и аутоагрессив-ных действий с полной утратой критики.
Злоупотребление и формирование токсикомании. Обычно галлюциногены употребляются эпизодически. Реже подбираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфорию — тогда может наступить психическая зависимость. Еще реже появляется устойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживаниям. Этим отличается ЛСД, способный вызвать сильное влечение к его повторным приемам: переживание галлюциноза становится основным смыслом жизни, т.е. развивается явная психическая зависимость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) — диэтилтриптамин. К нему, например, прибегают тайком во время обеденного перерыва.
Лечение. Вызванные галлюциногенами делирий прерываются внутримышечной инъекцией аминазина или реланиума. В дальнейшем проводится дезинтоксикация.
16.3.2.3. Другие виды злоупотреблений и токсикомании
Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регулярно прибегают, чтобы «успокоиться», «отвлечься от неприятностей». К ним обращаются, чтобы заменить наркотики, когда невозможно их достать и нужно облегчить абстиненцию. Наиболее привлекательны для этих целей бензодиазепины: реланиум, нитразепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтические, способны вызывать своеобразное опьянение. Вначале наступает чувство необычного приятного покоя, затем нарастает оглушение (отвечают с задержкой, переспрашивая, речь делается сма-
Глава 16. Наркомании и токсикомании 233
заннои, походка — неустойчивой), которое переходит в глубокий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впоследствии пробуждаются обычно даже без специальной помощи.
Токсикомания может развиться при длительном регулярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для «успокоения» и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарным сновидениям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависимости после продолжительного злоупотребления транквилизаторами в больших дозах. В абстиненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и осфые психозы со спутанностью.
Кофеинизм. Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как токсикомания встречается редко. В этих случаях в течение дня выпивают много чашек крепкого кофе или даже поедают «кофейный кисель». В других случаях злоупотребляют чифиром — отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, повышения творческих способностей. На ночь обычно принимают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.
Физическая зависимость нехарактерна. Длительное злоупотребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также выраженной эмоциональной неустойчивостью.
Никотинизм. Злоупотребление курением табака можно рассматривать как токсикоманию всегда, когда курение табака становится постоянной насущной потребностью, что свидетельствует об очевидной психической зависимости. Прекращение курения в этих случаях вызывает дискомфорт, беспокойство, резкое усиление влечения. Тяготение усиливается после еды, выпивки, при пробуждении от ночного сна, во время напряженной умственной работы и при волнении, а также при виде других курильщиков и при запахе табачного дыма. Следствием длительного курения бывают хронические бронхиты, гиперацидные гастриты. Среди курильщиков значительно выше заболеваемость ишемиче-ской болезнью сердца, инфарктом миокарда, раком легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью и облитерирующим эндоартериитом.
Лечение транквилизаторной токсикомании, кофеинизма и никотинизма сводится к назначению симптоматических средств, облегчающих проявления психической зависимости, и различным видам психотерапии. При привыкании к большим дозам транквилизаторов во избежание судорожных приступов их отмену лучше осуществлять постепенно в течение 2—3 нед.
234 Часть III. Частная психиатрия
16.3.2.4. Рубрификация в МКБ-10
Острая интоксикация различными психоактивными средствами, абстинентный синдром, зависимость от разных наркотических и токсикоманических средств, с учетом стадии болезни, а также психозы, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, представлены в рубриках и подрубриках раздела «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».
16.4. Этиология и патогенез
Причинами аддиктивного поведения являются социально-психологические факторы. Основные мотивы начала злоупотребления разделяют на гедонистические (желание испытать необычно приятное состояние), атарактические (стремление «забыться», «отключиться от неприятностей», ослабить действие эмоциональных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в компаниях).
Природа психической зависимости остается невыясненной. Согласно гипотезе И.П.Анохиной, она связана с дефицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ — от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, способны заменять друг друга. В патогенезе опийных наркоманий нельзя не учитывать существование «эндогенных опиоидов» — эн-дорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и пер-витина химически сходны с эндогенными катехоламинами.