При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.
Под правоспособностью понимается право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, наследовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.
Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-
Глава 36. Организация психиатрической помощи 545
данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.
По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находиться в здравом уме и твердой памяти.
Понятие «дееспособность» включает медицинский и юридический критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психических расстройств, т.е. способность или неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Для признания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, которые приводят к неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.
36.6. Военная психиатрическая экспертиза
Военная психиатрическая экспертиза проводится на основании Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здоровья следующих категорий граждан:
I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;
II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;
IV графа — предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках, проходящие военную службу на подводных лодках.
В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:
14 — психотические и непсихотические расстройства вследствие органических заболеваний головного мозга. Эта статья предусматривает психозы и другие психические расстройства, возникающие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психозов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.
15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.
16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы
546 Часть III. Частная психиатрия
и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.
17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.
18 — расстройства личности; предусматривает психопатии, патологические развития личности, все формы психического инфантилизма.
19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.
20 — умственная отсталость; предусматривает все формы умственной отсталости.
21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хроническое заболевание мозга с генерализованными или парциальными припадками, психическими эквивалентами или специфическими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях.
В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:
А — годен к военной службе;
Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;
В — органиченно годен к военной службе;
Г — временно не годен к военной службе;
Д — не годен к военной службе.
Так, негодными к военной службе признаются все лица, страдающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.
36.7. Экспертиза трудоспособности в психиатрии
При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения поврежденной функции для производственной деятельности больного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении; во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспособности временный или стойкий характер.
Решение этих двух вопросов определяет правильность экспертной тактики по отношению к больному, выдача больничного
Глава 36. Организация психиатрической помощи 547
листа, стационарное лечение или обследование, направление на ВТЭК для оформления той или иной группы инвалидности с последующей трудовой рекомендацией.
Инвалиды по психическим заболеваниям составляют около 20% среди всех инвалидов, но по тяжести инвалидность по психическим заболеваниям стоит на первом месте, так как инвалиды I и II групп составляют более 70%. Инвалидность по психическим заболеваниям является самой «молодой», так как более 20% инвалидов — это лица моложе 30 лет. Среди инвалидов по психическим заболеваниям очень небольшое число больных впоследствии возвращается к полной трудоспособности.
При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.
I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболевании и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).
II группа инвалидности определяется больным с выраженными и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятельность.
III группа инвалидности назначается больным, которые в связи с болезненными состояниями не могут в полном объеме выполнять производственные обязанности, нуждаются в ограничении нагрузки и работе в менее сложных условиях.
36.8. Неотложная психиатрическая помощь
Одной из актуальных проблем современной психиатрии являются состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Они характеризуются особенностями психического и соматического здоровья и определяют социальный статус больного.
У психически больных из-за отсутствия критического отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.
Особенности неотложной психиатрической помощи обусловлены двумя тенденциями: значительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансеризации и патомор-фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и соматических расстройств.
548 Часть III. Частная психиатрия
Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи психически больным во вне больничные условия и с другой — более дифференцированного подхода в условиях стационара
Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо установления диагноза и оценки тяжести психопатологической симптоматики, должен определить степень его социальной опасности, т е выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес-сивных действий
При отнесении выявленных психопатологических симптомов к требующим неотложных мероприятий возникают определенные трудности Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных мероприятии, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода
К состояниям, требующим неотложных мероприятий, относят суицидальное поведение
Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делятся на две группы к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, ко второй — так называемые критические состояния
В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, а также в учреждениях промежуточного типа Значительно реже неотложные мероприятия психически больным проводят на дому Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется клинической картиной заболевания При этом решающим фактором является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсутствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение
Состояние больных, которым неотложная помощь оказывается в амбулаторных условиях, характеризуется следующими особенностями нестойкостью и фрагментарностью психических расстройств, быстрой редукцией острой психопатологической симптоматики, позитивной психотерапевтической ролью имеющихся микросоциальных условий, изъятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни
В настоящее время значительный контингент больных, которым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных условиях, получает ее в отделениях лечебно-реабилитационного типа К ним относятся дневные стационары и ночные профилак-