Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 161
желой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При неврозах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психических заболеваниях описываются в соответствующих главах.
13.2.1. Методы психотерапии
Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Кроме того, в зависимости оттого, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различают индивидуальную, групповую, семейную психотерапию.
Суггестивные методы в различных видах используют внушение (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоречащие его личности.
Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.
Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.
Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена немецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вначале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные формулы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.
Ллацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно-ю лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом
162 Часть II. Общая психопатология
деле являются совершенно индифферентными веществами. Используется также суггестивный механизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.
«Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные методы основываются на выработке условных рефлексов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно угасает, затормаживается.
Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступают как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится способность врача к эмпатйи — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.
Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву— Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психических (в основном невротических) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психогенеза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на будущее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.
Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодействие членов группы. Примером может служить групповая дискуссия — совместное обсуждение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, поведения и переживаний определенных лиц, в том числе участников дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы вы-
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 163
ступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.
Невербальная групповая психотерапия, примером котором може1 служить психогимнастика, предназначена для обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли бе? слов.
Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный конфликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отношении в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психического расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.
Психоаналитические методы основываются на учении известного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. Сновидения рассматриваются как символические проявления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (либидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т.д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлагается произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться в виде отдельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотерапевтическое значение придается «трансферу» — «переносу» пациентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненависти, раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении родителей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует «контртрансфер» — сам психотерапевт «переносит» на пациента чувства родителя, супруга и т.д.
Современный неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они отличаются от «классического» фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и мень-
164 Часть II. Общая психопатология
шая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексуальном. Некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологической защиты, среди которых выделяют следующие.
Компенсация — стремление при ощущении собственной неполноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.
Гиперкомпенсация (или «сверхкомпенсация», «сюркомпенса-ция») — жажда успеха именно в той области, где ощущается собственная неполноценность При сензитивной психопатии больные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, требующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, становятся воинственными трезвенниками.
Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное достоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близкого человека, с которым было связано собственное благополучие, «не верят» в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежнему жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачественную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.
Рационализация — объяснение происшедшего нарочито придумываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение («Начал курить гашиш, так как это повышало творческие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее»).