Глава 36 Организация психиатрической помощи 549
тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стационар с этапом круглосуточного пребывания, который существенно расширяет возможности оказания неотложной помощи во внебольничных условиях Сохраняя все преимущества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей Неотложную помощь в этих отделениях следует оказывать больным to следующими клиническими особенностями
1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на относительно ранних этапах заболевания, когда особенности психопатологической картины и течения болезни позволяют предполагать быструю редукцию острой симптоматики Это главным образом аффективные, аффективно-бредовые и галлюцина-торно-бредовые расстройства,
2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбулаторных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из психотравмирующей ситуации В то же время невыраженность психотических нарушении делает нецелесообразным помещение этих больных в психиатрический стационар Психические расстройства указанного контингента больных ограничиваются нарушениями субпсихотического регистра
Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустационарах» приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привычной социальной среды и является экономически более выгодным
Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушения поведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих Для них характерны внезапность и быстрый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до участкового психиатра
Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специализированными врачебными бригадами скорой психиатрической помощи В части случаев поведенческие нарушения обусловлены нестойкими психическими расстройствами (как непсихотического, так и психотического регистра) Они легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются психотерапевтическому воздействию Эти больные не нуждаются в госпитализации
При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатрическую больницу В этом случае на догоспиталь-
550 Часть III. Частная психиатрия
ном уровне при условии, что транспортировка больного не занимает много времени, проведение психотропной терапии нежелательно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полноценного обследования больного и угрозой развития осложнений при транспортировке.
Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выраженном психомоторном возбуждении различной структуры. При таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на догоспитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе-пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех видов положительное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.
Построение лечебного плана при состояниях, требующих неотложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в основу которых положен выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов. При этом следует учитывать ведущий синдром, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть непрерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.
Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.
В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.
Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:
1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы);
2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпилептический статус);
3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реакции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси-
Глава 36. Организация психиатрической помощи 551
хического заболевания; тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии; осложнения, возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;
4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состоянии.
Наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме (свыше 90% случаев посгуплении больных в отделения психиатрической реанимации)
Среди состоянии, относимых к разряду критических при шизофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фсбриль-ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопаши.
Выделение состояний, требующих неотложных мероприятии, в особую группу критических состоянии обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятельности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной. Таким образом, при критических состояниях у психически больных можно говорить о полиорганнои патологии.
Из изложенного выше становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психически больных, необходима помощь не только врача-психиатра, но и других специалистов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психиатрической больницы не представляется возможным.
Опыт деятельности такого специализированного подразделения показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организационных мероприятий.
— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом-реаниматологом, привлечение к работе консультантов других специальностей — невропатолога, окулиста, терапевта, хирурга;
— создание круглосуточной клинико-биохимическои экспресс-лаборатории для осуществления комплекса необходимых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивидуального прогнозирования тяжести и характера течения критического состояния, оценки эффективности лечения и определения показаний для его коррекции
Результаты динамического клинического наблюдения и параклинических исследований этих больных дают основание заключить, что их лечение носит определенный специфический харак-
552 Часть III. Частная психиатрия
тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических состоянии в комплекс современных лечебных мероприятий включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.
Широкое внедрение реаниматологических методов лечения при критических состояниях, а также использование современной диагностической аппаратуры существенно изменили представления об этих состояниях. При этом прослеживается определенный патоморфоз критических состояний.
При развитии психотических приступов замедлился темп нарастания психопатологических расстройств, относимых к критическому регистру; уменьшилась длительность самого критического этапа заболевания; реже стали возникать прекоматозные и коматозные состояния, относимые к терминальному регистру, появилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом; изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений болезни (симптомов и синдромов).
Применение современных детоксикационных методов лечения, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазеротерапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возникновении критических состояний, в связи с чем по выходе больных из данных состояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестичес-кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяжелыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце-фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме того, применение гипербарической оксигенации значительно уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным показаниям.
Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критических состояний выявились и трудности. При критических состояниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивидуальная реактивность организма по отношению к проводимому лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос-пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент-ными клетками. Следствием такого контакта является образование аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критических состояний (аллергические и деструктивные реакции).