Однако осознание собственных ограниченных возможностей и уязвимости — достаточно трудная задача, замечают авторы. Они предлагают путь, который помогает стать более гуманными в своей профессии.
Тренинг и консультирование дают возможность: 1) прийти к оценке механизма переноса как ценного инструмента в работе с пожилыми людьми и членами их семей; 2) подготовиться к тому, чтобы идентифицировать диапазон и интенсивность эмоций; 3) идентифицировать случаи, в которых перенос может потребовать терапевтическое вмешательство; 4) анализировать ситуации, когда перенос может появиться; 5) внести вклад в реалистическую оценку потребностей каждого пациента и семьи. Тренинг должен включать разъяснения и ролевую практику, демонстрацию подходов к использованию дискуссии с пациентом о том, что не полезно, акцент на сверхзависимость от слов в тяжелой, горестной ситуации, конфронтацию личного и профессионального страха потерпеть неудачу, анализ потребности во «всемогуществе» специалиста, применение помогающего поведения, исследование новых аттитюдов и нового поведения, способствующих большей компетентности специалиста. Даже небольшая групповая работа, совместная практика с коллегами или использование диад помогают специалисту осознать, что не только он, но и его коллеги совершают ошибки и подвергаются воздействию переносов. Это позволяет смело соглашаться с клиентом, что очень часто нет ответов на самые важные вопросы.
Итак, отрицание механизмов переноса, как было показано выше, приводит к тому, что специалист начинает избегать тех людей, которые активируют их. Признание механизмов переноса позволяет «вплетать их в гобелен своей работы».
А. Керкхоф, Р.Диекстра, П.Хиршхорн, А.Виссер
ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ СУИЦИДА СРЕДИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА[58]
В последние десять лет в Нидерландах ежегодно совершают самоубийства около 540 человек в возрасте шестидесяти лет и старше. Из всего числа самоубийств третья часть приходится на пожилых людей. Для сравнения скажем, что лишь 4 % всех самоубийств совершается людьми в возрасте до двадцати лет. Кроме того, необходимо отметить, что предотвращению самоубийств среди подростков уделяется намного больше внимания, чем среди пожилых людей. До недавнего времени не принималось почти никаких мер по предотвращению самоубийства в пожилом возрасте. Вероятно, это связано со сложностью проблемы.
В этой статье мы излагаем некоторые идеи использования средств массовой информации для распространения сведений, позволяющих распознать симптомы депрессии и противодействовать суицидальным тенденциям посредством мобилизации родственников и друзей.
Характеристики суицидального поведения людей пожилого возраста
Медицинские и психологические последствия суицидального акта, совершенного в пожилом возрасте, намного серьезнее, чем в молодом возрасте. По сравнению с молодыми пожилые люди проявляют более твердое намерение умереть. Они прибегают к более сильнодействующим средствам, и часто они устраивают так, что вмешательство становится маловероятным [Deikstra R.F.W., 1981]. Кроме того, у пожилых людей по сравнению с молодыми обычно меньше сил перенести физические последствия попытки самоубийства и выздороветь, поэтому у них меньше шансов выжить \McIntosh J.L., 1985; Summa J.-D. et al, 1982].
Иногда пожилые люди медленно, но намеренно продвигаются к смерти, приняв твердое решение умереть. Приведем некоторые примеры такого поведения: отказ от пищи, от заботы о себе, пренебрежение своим здоровьем, доходящее иногда даже до саботажа предписаний врача. Эта так называемая «суицидальная эрозия» типична для пожилых людей, поэтому такая смерть редко признается самоубийством и не отражается в общей суицидальной статистике.
Исследования показали, что пожилые люди значительно реже, чем молодые, сообщают о своих суицидальных намерениях другим [Blazer D. G. et ai, 1986; Maris R. W., 1969]. Это означает, что суицидальное поведение пожилых людей значительно реже, чем у молодых, мотивировано желанием мобилизовать других, привлечь или позвать на помощь.
Мотивы суицидального поведения
Основным мотивом суицидального поведения как у молодых, так и у пожилых людей является желание прекратить осознание ситуации, которая кажется невыносимой. Пожилыми людьми такая ситуация воспринимается как необратимая в большей степени, чем молодыми. Главными мотивами, которые играют роль в суицидальном поведении пожилых людей, являются следующие: сильное физическое страдание, смерть супруга, угроза зависимости или институционализации, уход на пенсию и потеря возможности активного участия в общественной жизни, сильное психологическое или психическое истощение, склонность к употреблению алкоголя или наркотических веществ и сильно нарушенные социальные связи. Конечно же, эти мотивы не являются взаимоисключающими. Некоторые авторы придают особое значение влиянию не одного единственного мотива, а рассматривают чаще взаимодействие различных мотивов как основной фактор, провоцирующий суицидальное поведение. Умение бороться, сопротивляться также играет важную роль [Chynowenth R., 1981; Kirsling R.A., 1986; Miller M., 1979]. Депрессивные чувства, сопровождающие эти мотивы, могут быть причиной или следствием или тем и другим, поэтому очень сложно оценить влияние депрессии на субъективную непереносимость специфических ситуаций. Вероятность возникновения депрессивных чувств у пожилых людей в некоторых обстоятельствах сильно затрудняет точную оценку «больной части» или той части депрессии, тех ее симптомов, которые поддаются лечению.
Три типа суицидального поведения в пожилом возрасте
Для оказания реальной помощи по предотвращению суицида необходимо различать три категории пожилых людей с суицидальными намерениями: больные с неизлечимыми заболеваниями, пожилые люди с хроническими суицидальными намерениями и пожилые люди с острыми суицидальными наклонностями.
...Наше внимание сосредоточено на последней, третьей группе.
Во многих случаях острые суицидальные наклонности проявляются в связи с борьбой с возрастающим числом больших и непоправимых жизненных событий и убывающей жизнестойкостью.
Нормальная и стабильная жизнь внезапно нарушается одним или несколькими страшными ударами судьбы, такими как смерть супруга, неизлечимая болезнь, угроза институционализации и т.д. Особенно, когда эти события происходят одновременно и когда общественная жизнь серьезно нарушена, может прогрессировать депрессия и возникнуть желание смерти. Социальная изоляция может быть также симптомом скрытого депрессивного расстройства. Социальная изоляция и депрессия могут начаться вследствие тяжелой утраты. <...> Именно на эту группу должны быть направлены усилия по предотвращению суицида.
Предупреждение суицидального поведения среди людей пожилого возраста
Остальная часть статьи посвящена группе с острыми суицидальными наклонностями в пожилом возрасте. Важно отметить, что эти люди считались относительно «нормальными» в течение всей своей жизни. Они были эмоционально устойчивыми, продуктивными и общительными и вообще не подвергались никакой форме лечения, поэтому их дети, друзья и соседи считают их достаточно сильными и способными перенести стресс, вызванный некоторыми жизненными событиями. Может случиться так, что в некоторых случаях, когда у пожилых людей возникает намерение совершить самоубийство, дети и друзья не замечают депрессии и отчаяния и рассматривают их печаль и странное поведение как нормальную и временную реакцию, объяснимую тяжелой ситуацией. В других случаях становится ясно, что они обратили внимание на депрессивную окраску поведения, но не придали достаточного значения глубине депрессии и состоянию подавленности. Может возникнуть еще одна ситуация, когда родственники правильно идентифицировали депрессивные симптомы поведения и рассматривают их как тревожные, но не знают, что депрессивные расстройства могут лечиться. Во всех описанных ситуациях роль членов семьи приобретает важнейшее значение. Мы знаем, что сами пожилые люди, у которых возникли суицидальные намерения, не склонны сообщать о них ни своим родственникам, ни семейному врачу. Таким образом, дети, родственники и другие окружающие люди являются фактически единственными, кто способен вмешиваться в случае необходимости. Если бы существовали возможности для контакта с родственниками, друзьями и соседями пожилых людей, чтобы обучить их правильно распознавать депрессию и суицидальные тенденции, если бы удалось убедить их предпринять некоторые необходимые действия, тогда, может быть, какая-то часть населения, ставшая объектом нашего внимания, скорее бы оказалась там, где было бы проведено надлежащее лечение и оказана настоящая помощь.
Роль средств массовой информации
До сих пор (насколько нам известно) в средствах массовой информации не проводилось кампаний по предотвращению самоубийств среди людей пожилого возраста. Такая кампания могла бы помочь проявить необходимую активность в определенной ситуации, способствовать более внимательному отношению к признакам, свидетельствующим о суицидальных намерениях, к депрессивным симптомам, специфическому поведению пожилых людей (отдаление, социальная изоляция), информировать о том, какие жалобы, вызванные депрессией, поддаются лечению, где получить помощь. Эта кампания могла бы охватить всех, кто находится в контакте с пожилыми людьми, а это фактически означает все общество. Главная цель сообщений — передать следующую информацию: некоторые пожилые люди нуждаются в помощи, но они могут получить ее только от родственников, друзей и тех, кто понимает природу расстройства и может проявить инициативу в устранении его последствий. Крупномасштабная кампания может быть проведена для самих пожилых людей с целью убедить их, что в некоторых случаях помощь может быть эффективной. В связи с использованием средств массовой информации возникает известная проблема эффекта имитации. Особенно среди молодежи отмечен высокий риск имитации суицидальной модели поведения, что подтверждается документально. Следовательно, безопаснее направить рекламную кампанию на эмоциональные проблемы и депрессию. Так как депрессия и суицид тесно связаны, лечение депрессии среди пожилой части населения будет также способствовать предотвращению суицида.