Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 10 из 68)

5 до 34 лет в 1993 г. ⁶ Тяжелая БА, определяемая как самостоятельно отмечаемые эпизоды

свистящих хрипов, ограничивающих речь, в течение предыдущих 12 мес,

удетей в возрасте 13-14лет, 1993-1995 годы.

Примечание. Данные по смертности и распространенности для одной и той же возрастной группы недоступны.

США⁶³, что может отражать расовые тенденции в распространенности БА большей тяжести. Но более вероятно, что расовые тенденции обусловлены низким уровнем дохода в этих популяциях, при котором отмечается неспособность или нежелание обращаться за медицинской помощью, и снижается возможность применения ингаляционных ГКС. • Реакции на лекарственные препараты для лечения БА. Прием изопреналина форте может быть связан с увеличением смертности в 1960-х годах по крайней мере в 6 странах. Ретроспективные исследования, проведенные в Новой Зеландии⁶⁶ и Канаде⁶⁷, показали, что высокие дозы фенотерола, ингаляционного (3₂-агониста короткого действия, могут быть связаны с возрастанием случаев смерти от БА и, возможно, ответственны за увеличение смертности в Новой Зеландии в 1970-х и 1980-х годах. Связь случаев смерти от БА с другими р₂-агонистами не подтверждается достаточными доказательствами. Остается выяснить, являются ли полиморфизмы р-адренергических рецепторов значимым фактором риска для этих смертей.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ_____________________

Болезненность - это характеристика течения заболевания (госпитализация и др.) и степень, в которой оно ухудшает качество жизни пациента. Факторы, лежащие в основе повышения показателей болезненности, могут включать усугубившуюся тяжесть заболевания, недостаточное лечение пациентов противовоспалительными препаратами, излишнюю надежду на бронхолити-ки и отсрочку обращения за медицинской помощью при обострении. Нищета части населения в богатых стра-

нах также является фактором риска для повышения этого показателя⁶³.

Существуют некоторые данные относительно тяжести БА и степени, в которой она ухудшает качество жизни пациента в различных популяциях. Исследования, проведенные в Австралии, показывают, что от 8 до 11% детей и от 6 до 7% взрослых имеют БА, а около 4% во всех возрастных группах имеют среднетяжелую или тяжелую БА, требующую регулярного приема лекарственных препаратов⁴². Обширное международное исследование, проведенное в Европе⁶⁸, и исследования, проводимые в США⁶⁹'⁷⁰, представляют данные по влиянию лечения БА на исходы заболевания.

Качество жизни

Необходимы более точные методы оценки болезненности, такие как определение качества жизни. БА является хроническим заболеванием, которое может приводить к значительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни пациента и может повредить его карьере. Возможны значительные по времени пропуски занятий в школе или отсутствие на работе⁶⁸⁷¹⁷². Важность эмоциональных факторов и ограничения в социальной жизни могут быть еще большими, если симптомы заболевания неадекватно контролируются. Основные расстройства могут сами по себе вызывать недомогание, особенно когда их развитие непредсказуемо. Неадекватное медицинское лечение может усугубить эти трудности. Многие люди, страдающие БА, не придают значения влиянию заболевания на их социальную активность и считают, что они ведут «нормальную» жизнь либо ввиду того, что «нормальность» может основываться на ограничениях и запретах, которые эти пациенты уже включили в свой образ жизни, либо потому, что они отвергают запреты, желая «жить как другие».

При оценке БА применяются шкалы оценки общего состояния здоровья, такие как Sickness Impact Profile, включающая 136 пунктов⁷³. Также предлагается компромисс между длинными вопросниками и более сжатыми инструментами определения здоровья. В настоящее время широко применяются и считаются надежными вопросник Nottingham Health Profile, включающий 45 пунктов, и SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey) у пациентов с БА. Вопросник общего состояния здоровья SF-36 состоит из 36 пунктов, отобранных для того, чтобы представить восемь основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психическое здоровье; ощущение здоровья; энергичность/слабость; боль; общее самочувствие)⁷⁴. Исследование с использованием вопросника SF-36 с участием пациентов с БА разной степени тяжести показало, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью БА⁷⁵. Это говорит о том, что такие шкалы можно использовать для сравнения различных популяций. Специальные шкалы оценки качества жизни включают вопросы, нацеленные на БА; многие из них использовались в клинических исследованиях при оценке

.76-78

качества жизни'⁰"'⁰. Специальный шаблон для peiw рации данных The Tayside Asthma Assessement Stamp (для медицинских записей пациентов) может применяться в рутинной практике для фиксирования утренних, дневных и вечерних симптомов; скорости выдоха; соблюдения правил использования ингаляторов; потерянных из-за БА дней для работы, школы или игры⁷⁹'⁸⁰. Электронная версия данного шаблона представлена» Интернете (http://www.srs.org.uk).

Госпитализация

Связь изменений в распространенности, частоте гос
питализаций и заболеваемости определена нечет
ко³¹'⁵⁶. Возросшая частота госпитализаций, наблюдае
мая в некоторых странах в 1980-х годах⁸¹'⁸², вряд л*
связана с изменением диагнозов или с поступлением 5
клинику пациентов с менее тяжелыми формами БА, но?
может быть связана с возрастанием распространен!
ности БА, а также с увеличением тяжести течени|
болезни. i

Важно также отметить, что изменение отношение-родителей к заболеванию или подходов к лечению мо| жет влиять на частоту госпитализаций, и этим можн{ объяснить некоторые сообщения о снижении частот^ госпитализаций. В Финляндии с 1985 г. БА чаще всег| лечится амбулаторно, что привело к снижению частот! госпитализаций. В Швеции, несмотря на то, что с 198| по 1993 г. распространенность БА увеличилась сред! детей школьного возраста, частота госпитализаци| снизилась на 45% у детей в возрасте от 2 до 18 лет; от|. мечается также тенденция снижения общего количест| ва дней госпитализации. Увеличившееся применени противовоспалительных препаратов, преимуществен но ингаляционных ГКС, считается основной причино рассматриваемого снижения частоты госпитализа ций⁸³. Данные Норвегии показывают значительное сни жение повторных госпитализаций среди детей с БА 1980-1995 годах, что также приписывается возросше му применению противовоспалительных препаратов^

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Дети грудного и дошкольного возраста

БА может возникнуть в течение первых нескольких ме сяцев жизни, но часто бывает очень трудно поставит точный диагноз до того, как ребенок не станет старил У младенцев состояния с наличием свистящих хрипов основном рассматриваются как респираторная вирус ная инфекция. Заболевания с подобными симптомам у младенцев недавно классифицированы⁸⁵. До разв1 тия симптомов существует корреляционная связь ме; ду наличием хрипов в раннем возрасте и снижение функции легких; предполагают, что маленькие по ра меру легкие у младенцев способствуют обструкции, торая разрешается по мере взросления ребен Обструкция дыхания в течение первого года жизни является прогностическим индикатором для БА

для возникновения более тяжелой формы БА в последующем возрасте. Если у детей затруднение дыхания сохраняется в более позднем возрасте, следует думать о БА, связанной с атопией. Повторные обострения болезни могут быть связаны с контактом с аллергенами. У предрасположенных младенцев атопия способствует повышению чувствительности дыхательных путей к аллергенам окружающей среды или раздражителям, обусловливая повторные эпизоды обструкции. Некоторые эпизоды БА в основном связаны с аллергенами, другие с наличием вирусов⁸⁶, и нередко эти причины сочетаются. Если у младенцев влияние вирусов представляется более важным, чем влияние аллергенов, то у детей школьного возраста аллергены играют более важную роль.

В одном из исследований продемонстрировано, что большинство детей в возрасте 7 лет с гиперреактивностью дыхательных путей в младенчестве страдали атопией⁸⁷. В другом исследовании, касающемся развития легких, показано, что БА в младенческом возрасте может привести к снижению функции легких почти у 20% взрослых, что отражает возможное опасное влияние БА на развитие'легких⁸⁸. Однако последующая работа не подтвердила этих выводов⁸⁹, и изучение Программы лечения БА у детей (CAMP) продемонстрировало, что ОФВ, находится на удовлетворительном уровне⁹⁰ в возрасте от 5 до 15 лет. Вместе с тем у детей в возрасте 5 лет сниженный ОФВ₁ был связан с большей продолжительностью БА перед включением в исследование¹