Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 59 из 68)

j чение путем многократного измерения функции легких. (Измерения пульса, частоты дыхания и симптомов так-хе помогает при назначении лечения, однако определение легочной функции и пульсоксиметрия являются [самыми важными.

Больные из группы высокого риска смерти от БА I нуждаются в немедленной помощи, в частности в тщательном наблюдении и интенсивном обучении. В эту j группу входят:

больные, у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному, требующие интубации или искусственной вентиляции, что приводит к 19-кратному возрастанию риска интубаций при последующих обострениях⁴⁹⁵;

больные, у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;

больные, использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС; больные, не использующие в настоящее время ингаляционные ГКС, которые уменьшают возможность летальных исходов и терминальных состояний⁴⁹⁶; больные, избыточно употребляющие ингаляционные (3₂-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц⁴⁹⁷;

i больные с психиатрическими заболеваниями или психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами⁴⁹⁸; • больные с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА. Полное купирование обострения БА обычно происходит постепенно. Нормализация показателей функции легких может занять много дней, а снижение гиперчувствительности дыхательных путей - несколько недель. Симптомы и физикальные признаки не являются точными индикаторами бронхиальной обструкции. Усиленное лечение следует продолжать до тех пор, пока показатели функции легких (ПСВ или ОФВ^ не вернутся к значениям, близким к нормальным или наилучшим индивидуальным.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ I ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

Тяжесть обострения определяет проводимую терапию. В табл. 7-9 представлены рекомендации по определению тяжести обострения БА на момент обследования. Поскольку это только рекомендации, необязательно, чтобы присутствовали все признаки, перечисленные для конкретной категории. Если пациент не отвечает на первоначальную терапию, или если обострение быстро прогрессирует, или если пациент входит в группу высокого риска по летальному исходу БА, следует расценивать его обострение как более тяжелое.

В ходе лечения необходимо мониторировать показатели тяжести состояния, особенно ПСВ (у больных

старше 5 лет), частоту пульса (дыхательных движений), частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии (у детей)⁴⁹⁹. Любое ухудшение требует быстрого вмешательства. Показано, что при быстро развивающемся приступе БА у детей особое значение имеет пульсоксиметрия. Существующие данные позволяют также предполагать наличие важных различий в динамике ПСВ между периодами плохого контроля БА и обострениями. В одном исследовании ПСВ при обострениях снижалась, однако во время обострений ее суточная вариабельность была меньше, чем в периоды плохого контроля БА⁵⁰⁰.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ

В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ___________

Для успешного лечения обострения БА необходимо начинать соответствующее лечение при появлении самых ранних признаков ухудшения контроля заболевания. Если больные могут начать лечение дома, они не только избегают ненужных задержек с лечением, но и приобретают чувство контроля над БА. То, какую помощь пациент получает дома, зависит от медицинского персонала и опыта самого больного (или его родителей) и от доступности лекарственных препаратов и неотложной помощи. На рис. 7-1 представлена тактика лечения на дому, которая и обсуждается в данном разделе.

Определенные в домашних условиях показатели ПСВ в идеале должны быть интегральной частью оказания помощи на дому, хотя более чувствительным детектором ранних стадий обострения БА являются симптомы, а не ПСВ⁵⁰¹. В идеале у каждого больного должен быть письменный план действий с указанием и симптомов, и значений ПСВ⁵⁰¹, который определял бы, как и когда:

• распознать признаки ухудшения;

• изменить или начать лечение;

• оценить тяжесть приступа;

• обратиться за более специализированной медицин
ской помощью, если это необходимо.

Лечение

Бронхолитики. При среднетяжелых обострениях наилучшим и экономически наиболее целесообразным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является повторное применение р₂-агонистов быстрого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение первого часа). По истечении первого часа требуемая доза (3₂-агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2-4 вдохами каждые 3-4 ч, обострения средней тяжести потребуют 6-10 вдохов каждые 1-2 ч; при более тяжелых обострениях может потребоваться до 10 вдохов (предпочтительно через спейсер) или назначение полной дозы через небулайзер с интервалами менее 1 ч. Введение бронхолитиков с помощью ДАИ (лучше проводить со спейсером) вызывает по крайней мере эквивалентное улучшение функции легких как при введении этой

Таблица 7-9. Тяжесть обострения БА* ]
Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания 1 неизбежна ]
Одышка	При ходьбе Может лежать	При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении Предпочитает сидеть	В покое Дети прекращают принимать пищу Сидит, наклонясь вперед
Разговаривает	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии I спутанного сознания 1
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто >30 в минуту	1
Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования: 1 Возраст Нормальная частота дыхания 1 <2 мес <60 в минуту 1 2-12 мес <50 в минуту 1 1 -5 лет <40 в минуту 6-8 лет <30 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	п Парадоксальные движения | грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствие
__ Пульс (в минуту)	<100	100-120	>120	Брадикардия
Нормальная частота пульса у детей: грудного возраста 2-12 мес < 160 в минуту дошкольного возраста 1-2 лет <120 в минуту школьного возраста 2-8 лет < 110 в минуту
Парадоксальный пульс	Отсутствует < 10 мм рт. ст.	Может иметься 10-25 мм рт. ст.	Часто имеется >25 мм рт. ст. (взрослые) 20-40 мм рт. ст. (дети)	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения	>80%	Около 60-80%	<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин у взрослых или эффект длится <2ч)
РаО2 (придыхании воздухом)** и/или РаСО2**	Нормальное Анализ обычно не нужен <45 мм рт. ст.	>60 мм рт. ст. <45 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст. Возможен цианоз >45 мм рт. ст. Возможна дыхательная недостаточность (см. в тексте)
SatO2, % (при дыхании воздухом)	>95%	91-95%	<90%
Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков

¹ Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

* Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

дозы через небулайзер¹⁰²¹⁰⁶. В зависимости от доли пациентов, которые умеют пользоваться дозированным аэрозолем, этот путь введения препарата, по-видимому, более эффективен и с экономической точки зрения⁵⁰². Если применение ингаляционных р₂-агони-стов быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к более чем 80% от должных или наилучших индивидуальных величин), и это улучшение длится не менее 3-4 ч, то необходимости в назначении дополнительных препаратов не возникает.

Глюкокортикостероиды. В ряде исследований были показаны преимущества при использовании таких планов лечения, которые включают увеличение дозы ингаляционных ГКС на ранних этапах обострения БА⁵⁰¹. Данные в поддержку такой тактики ограничены⁵⁰³.

Для ускорения купирования всех обострений, кроме самых легких, следует назначать пероральные ГКС

(преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки или эквивалент). Полезным ориентировочным правилом будет применение пероральных ГКС в том случае, если ответ на моно- j терапию ингаляционными р₂-агонистами короткого действия не наступает быстро или через 1 ч желаемый ре- < зультат не достигается (а именно ПСВ более чем 80% от j должной или наилучшей индивидуальной величины).

Дополнительная помощь

Если наблюдаются стойкое улучшение ПСВ и уменьшение симптомов обострения, лечение можно продолжать дома под наблюдением. Полное достижение ремиссии часто происходит постепенно, что может по-1 требовать продолжения применения препаратов] назначенных для лечения обострения, в течение не- j скольких дней, чтобы сохранить положительную дина-j мику симптомов и улучшение ПСВ.

Нельзя откладывать обращение за следующим этапом медицинской помощи, если: