Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 3 из 68)

Основные изменения данного доработанного Доклада рабочей группы включают:

Глава 1. Определение: содержит дополнительную информацию по определению БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей.

Глава 2. Ущерб от БА: объединяет главу 2 (эпидемиологию) и главу 8 (экономические аспекты) из Доклада рабочей группы 1995 г. Обновленная глава подробно описывает имеющиеся данные по распространенности БА во всем мире.

Глава 3. Факторы риска: включает информацию о факторах риска для БА. Факторы риска разделяются на

две категории: факторы, связанные с самим пациентом, и факторы окружающей среды.

Глава 4. Механизмы БА: содержит обновленную информацию о клеточных и молекулярных механизмах, которые приводят к воспалению и ремоделированию дыхательных путей. Раздел патофизиологии содержит обзор поливоспаления как причины бронхиальной обструкции и симптомов, характерных для БА.

Глава 5. Диагностика и классификация: рекомендует систему классификации тяжести БА, включающую четыре ступени (интермиттирующая БА, легкая персис-тирующая БА, средней тяжести персистирующая БА и тяжелая персистирующая БА), основываясь на наличии клинических симптомов, существовавших перед началом оптимального лечения, и/или на количестве препаратов, которое необходимо принимать в течение дня для контроля БА.

Глава 6. Образование и обеспечение помощью: предоставляет научное обоснование мероприятий по обучению в области профилактики и лечения БА и рекомендует методики, которые могут быть полезными в образовании пациентов и врачей.

Глава 7. Программа ведения больных БА: шесть частей. Представляет полный план лечения БА из шести частей, как и в Докладе рабочей группы 1995 г. Важными изменениями в обновленном Докладе рабочей группы являются:

Раздел 7.3. Исключение факторов риска, объединяет главу 6 (профилактика) и раздел 7.3 (исключение или контроль триггеров БА: нефармакологическая вторичная профилактика) Доклада рабочей группы 1995 г. Измененная глава включает части по первичной, вторичной и третичной профилактике БА.

Раздел 7.4. Разработка планов длительного медикаментозного лечения БА: включает отдельные разделы, подробно описывающие лечение БА у взрослых и детей. Оба раздела акцентируют внимание на важности ингаляционных глюкокортикостероидов при лечении БА при всех степенях тяжести, за исключением интер-миттирующей БА.

Глава 8. Рекомендации по дальнейшим исследованиям: подробно описывает некоторые важные исследовательские вопросы, относящиеся к БА, которые требуют изучения.

ПРЕДСТОЯЩИЕ ЗАДАЧИ

Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течение последнего десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области, а многие не получают даже элементарного лечения. Задачей на следующие не-,
сколько лет будет работа с медицинскими работниками первичного звена и организаторами здравоохранения в различных странах с целью разработки и оценки программ по лечению БА и адаптации этих программ к местным требованиям. Исполнительный комитет GINA признает, что это является сложной задачей. Для оказания помощи в этой работе был сформирован Комитет по распространению программы. Он будет работать над укреплением связей со специалистами по лечению БА, работниками первичного звена, другими представителями здравоохранения и организациями поддержки пациентов. Комитет также будет изучать существующие проблемы внедрения рекомендаций, изложенных в данном Докладе, особенно на уровне лечебных учреждений, оказывающих помощь на ранних этапах, а также в развивающихся странах.

В соответствии с программой GINA была создана сеть профессионалов, оказывающих помощь пациентам с БА в самых разных медицинских условиях, в том числе и во многих развивающихся странах. Многие из этих специалистов участвовали в проверке данного Доклада. Несмотря на то что рецензенты подтвердили, что ранняя диагностика БА и надлежащее лечение значительно снизили социально-экономический ущерб от БА и улучшили качество жизни пациентов, многие из них, тем не менее, подчеркивают, что лекарственные препараты продолжают оставаться важной составляющей общей стоимости лечения БА. Они настаивают на том, что исследования в области ценообразования противоаст-матических препаратов необходимо продолжить, так как это вносит важный вклад в управление общей стоимостью затрат на борьбу с БА.

Следует признать, что большая часть популяции пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами. В этой связи один из рецензентов подчеркнул важность применения альтернативных методов оценки и мониторирования тяжести БА при отсутствии денежных средств для приобретения пикфлоуметров, и данная рекомендация была включена в Доклад. Было также признано, что «фиксированные» международные руководства и «жесткие» научные протоколы оправдывают себя не во всех регионах, и по этой причине GINA поддерживает усилия, направленные на то, чтобы рекомендации, представленные в данном Докладе, были адаптированы к практике и возможностям местного здравоохранения. Так как Комитет по распространению программы GINA берет на себя ответственность за проведение данной работы, необходимо предпринять все усилия для установления взаимодействия с группами пациентов и врачей на государственном, региональном и местном уровнях, в различных условиях и учреждениях здравоохранения, для последовательного изучения новых и инновационных подходов, которые гарантировали бы внедрение самых лучших методов лечения БА.

С целью оценки новых научных данных и их влияния на рекомендации по лечению БА, представленные в Докладе рабочей группы, Исполнительным комитетом

GINA был сформирован Научный комитет GINA. Этот Комитет призван изучать публикации по новым клиническим исследованиям в рецензируемых журналах. Если новые данные будут признаны заслуживающими того, чтобы повлиять на изменение рекомендаций, представленных в GINA, они будут представлены в Интернете на сайте GINA (http://www.ginasthma.com).

Разработки в области профилактики БА являются наиболее перспективными, а исследования в этой области - приоритетными. Кроме того, существуют другие важные для исследования области, одна из которых -длительные эпидемиологические исследования. Доктор Энн Вулкок, посвятившая большую часть своей научной карьеры изучению БА в эпидемиологических исследованиях на больших популяциях, умерла 17 февраля 2001 г. Это большая потеря для нас - ее вклад в исследование БА и программу GINA неоценим.

МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ ДАННОГО ОТЧЕТА

После того как Исполнительный комитет GINA в январе 2000 г. рекомендовал разработать обновленный Доклад рабочей группы, члены Комитета в тесном сотрудничестве с НИСЛК и ВОЗ определили специалистов -представителей научной общественности, которые были привлечены в качестве консультантов к участию в работе над новой редакцией Доклада. Из членов Исполнительного комитета и специалистов из числа научной общественности была сформирована Экспертная комиссия для написания обновленного Доклада.

Один член Исполнительного комитета совместно с одним или более представителями научного сообщества подготовили черновик каждой обновленной главы. Первый черновик обновленного документа был обсужден в ходе конференции, проведенной НИСЛК и ВОЗ в канадском городе Торонто в мае 2000 г. в рамках заседания Американского торакального общества. Дополнительные черновики по главам были подготовлены и проверены членами Исполнительного комитета в октябре 2000 г., январе 2001 г. и мае 2001 г.

В июле 2001 г. этот документ был разослан для проверки всем авторам, а также врачам и медицинским обществам, заинтересованным проблемой лечения БА. Комментарии рецензентов были объединены в заключительный документ Председателем исполнительного комитета GINA и Председателем научного комитета GINA при сотрудничестве с членами Экспертной комиссии.

В ходе этого процесса Исполнительный комитет GINA согласился с тем, что клинические рекомендации требуют научного подтверждения и что каждая глава будет содержать соответствующие научные ссылки. Члены Комитета решили установить уровни доказательности приведенных рекомендаций, используя систему, разработанную НИСЛК (таблица). Уровни доказательности определены для рекомендаций (если это было необходимо) в главе 6 «Образование и обеспечение помощью» и в главе 7 «Программа ведения больных БА: шесть частей» и обозначены полужирным шрифтом в

Описание уровней доказательности
Категория	Категория
доказатель-	Источники	Определение	доказатель-	Источники	Определение
ности	ности
А	Рандомизированные	Доказательность основана на резуль-	С	Нерандомизированные	Доказательность основана на исходах
контролируемые	татах хорошо спланированных РКИ, ко-	исследования.	неконтролируемых или нерандомизи-
исследования (РКИ).	торые предоставляют данные, соответ-	Исследования-	рованных исследований или исследо-
Большое количество	ствующие данным в популяции, для ко-	наблюдения.	ваниях-наблюдениях.
данных.	торой представлены рекомендации.
		Категория А требует проведения зна-	D	Заключения экспертов	Данная категория применяется только
чительного количества исследований с	в тех случаях, когда предлагаемые ре-
участием большого количества паци-	комендации представляются обосно-
ентов.	ванными, но клинической литературы
по ushhomv Bonnocv нелостаточно лля
В	Рандомизированные	Доказательность основана на резуль-	того, чтобы поместить утверждение в	1
контролируемые	татах исследований, включающих вме-	одну из вышеизложенных категорий.	Г
исследования (РКИ).	шательства в ход заболевания (интер-	Заключение экспертов основано на	1
Ограниченное количество	венционные исследования), которые	клиническом опыте или знаниях, кото-	к
данных.	включают ограниченное число участни-	рые не соответствуют вышеперечис-	1 К
ков; на posthoc-анализе; анализе под-	ленным критериям.	\
групп РКИ или метаанализе РКИ.
В целом к категории В относятся дан-
ные небольшого количества рандоми-	;
зированных исследований,которые
были небольшие по размеру, были
проведены с участием популяции, от-
личающейся от популяции, для кото-
рой даются рекомендации, или если
результаты указанных исследований
в некоторой степени противоречивы.

круглых скобках после соответствующей рекомендации, положения или заявления, например (уровень доказательности А). Однако Комитет признает, что доказательность может быть предоставлена не для всех рекомендаций, и в этом случае должно быть четко отмечено, что это «мнение эксперта» (уровень доказательности D). Тщательно рассматривались методологические вопросы, касающиеся использования для целей обоснования данных из метаанализов (напри-