Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 29 из 68)

Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, вызываемых левоже-лудочковой недостаточностью (иногда ошибочно называемой сердечной астмой)⁴⁵. Наличие усиления симптомов при физической нагрузке и по ночам может привести к еще большей диагностической путанице. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение диагноза ишемической болезни сердца и сердечной дисфункции, вместе с ЭКГ и рентгенографией грудной клетки обычно проясняют картину, но если и после этого остаются сомнения, полезно проведение курса лечения диуретиками.

У пациентов пожилого возраста трудно не только установить диагноз БА, но и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте, по сравнению с молодыми людьми, снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к другому образу жизни.

Профессиональная бронхиальная астма

БА, приобретенная на рабочем месте, является диагнозом, который часто пропускают до тех пор, пока медицинский работник не заподозрит такое заболевание. Известно, что многие вдыхаемые химические вещества вызывают БА, присутствуя в окружающей среде на рабочем месте (см. табл. 3-4). Эти агенты варьируют от

высокореактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, а также таких как растительные комплексы и продукты животного происхождения. Профессиональная БА начинается исподволь и поэтому часто ошибочно диагностируется как хронический бронхит или некоторые формы ХОБЛ, следовательно, лечится неправильно или не лечится совсем. Постановка диагноза требует четкого сбора анамнеза, связанного с профессиональной деятельностью; особенно важное значение имеют контакт с сенсибилизирующими факторами; отсутствие симптомов БА перед устройством на работу, а также подтвержденная документально связь между развитием симптомов на рабочем месте и регрессом этих симптомов после ухода с рабочего места. Подтвердить профессиональную БА можно с помощью исследования функции легких путем серийных измерений ПСВ на рабочем месте и вне рабочего места (единичные измерения менее показательны, чем серийные), а также специфических бронхопровокацион-ных тестов⁴⁸. Растущее понимание того, что профессиональная БА может персистировать или усугубляться даже при отсутствии продолжающегося воздействия аллергенов⁴⁹, подтверждает необходимость раннего диагностирования, прекращения дальнейшего контакта с провоцирующими факторами и фармакологического лечения.

Сезонная бронхиальная астма

У некоторых сенсибилизированных пациентов БА может обостряться из-за сезонного выброса специфических аэроаллергенов. Примеры включают пыльцу березы⁵⁰, пыльцу трав⁵¹, Alternaria⁵²и пыльцу амброзии пыльнолистной⁵³. Сезонная БА обычно связана с аллергическими ринитами. Этот тип БА может носить только интермиттирующий характер, при этом у пациентов в период между сезонами симптомы могут полностью отсутствовать. С другой стороны, такая БА может возникать в виде сезонного ухудшения симптомов у пациентов с персистирующей БА.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Другой группой пациентов, у которых БА иногда может быть пропущена, являются пациенты с кашлевым вариантом БА⁵⁴. Эти пациенты страдают хроническим кашлем, который является основным, если не единственным симптомом. Обычно кашель возникает по ночам, следовательно оценки в течение дня могут быть нормальными. Для этих пациентов особенно важно документирование показателей функции легких или гиперреактивности дыхательных путей и, возможно, исследования эозинофилов в мокроте. В этой группе встречаются пациенты, у которых отмечается кашель и обнаружены эозинофилы в мокроте, но показатели функции легких при спирометрии и оценке гиперреактивности дыхательных путей нормальные⁵⁵.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензи-ей, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, или пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом может развиться кашель, обладающий сходством с кашлевым вариантом БА⁵⁶.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА_________________

БА является одной из наиболее частых причин возникновения респираторных симптомов, но существует много других легочных заболеваний с похожими симптомами (табл. 5-3). Важным шагом в подтверждении диагноза бронхиальной БА служит обнаружение (предпочтительно с помощью спирометрии) обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции.

Хотя у детей БА и респираторные инфекции вызывают появление свистящих хрипов как последствия распространенной обструкции, респираторные симптомы также могут появляться за счет локализованной обструкции дыхательных путей и вдыхания инородных тел⁵⁷. Эти причины должны всегда рассматриваться при дифференциальной диагностике (табл. 5-4). Другим диагнозом, который должен всегда приниматься во внимание как у взрослых, так и у детей, является псевдоастма, наиболее часто вызываемая дисфункцией голосовых связок⁵⁸. У взрослых БА в сочетании с ХОБЛ является общей проблемой бывших и настоящих курильщиков.

КЛАССИФИКАЦИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ________

БА может быть классифицирована на основе этиологии, тяжести и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Этиология

Было предпринято много попыток классифицировать БА по этиологии, особенно в отношении сенсибилизирующих веществ окружающей среды. Такая классификация, однако, не может быть полной из-за наличия пациентов, у которых не выявлены причинные факторы окружающей среды. Тем не менее, усилия, направленные на идентификацию специфических причинных факторов окружающей среды, должны быть частью начальной клинической оценки, потому что это предоставляет возможность проводить элиминационные мероприятия при лечении БА.

Тяжесть заболевания

Традиционная оценка тяжести БА сочетает анализ симптомов, количества (3₂-агонистов, применяемых для лечения симптомов, функции легких (табл. 5-5). Установлено, что оценка БА, основанная на клинических (симптоматических) показателях тяжести заболевания на протяжении последнего года, соответствует патологическим признакам воспаления дыхательных путей⁵⁹. Как уровень бронхиальной обструкции, так и его вариабельность позволяет подразделить БА на четыре ступени: интермиттирующую БА, легкую персис-тирующую БА, персистирующую БА средней тяжести и тяжелую персистирующую БА. Такой тип классификации БА, основанный на тяжести болезни, важен в ситуации, когда необходимо принять решение о лечении БА при оценке состояния пациента. Это связано с тем, что терапия БА подразумевает ступенчатый подход, при котором уровень терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из четырех ступеней на основе отмеченных клинических признаков (см. табл. 5-5). Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных препаратов⁶⁰(табл. 5-6). Следовательно, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. Аналогично у больного с сохраняющимися (несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей БА средней тяжести должна быть установлена тяжелая персистирующая БА. Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение.

Таблица 5-5. Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения СТУПЕНЬ 1: интермиттирующая БА Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ, или ПСВ > 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, < 20% СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ОФВ₁ или ПСВ > 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ = 20-30% СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных р₂-агонистов короткого действия • ОФВ₁ или ПСВ от 60 до 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ > 30% СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности • ОФВ₁ или ПСВ < 60% от должных значений • Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ > 30%

Таблица 5-6. Классификация тяжести БА по ежедневному приему лекарственных препаратов и реакции на лечение
Симптомы и функция легких на текущей терапии	Текущая ступень лечения*
	ступень 1: интермиттирующая	ступень 2: легкая персистирующая	ступень 3: персистирующая средней тяжести
	Уровень тяжести
Ступень 1: интермиттирующая Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц Нормальная функция легких между эпизодами проявления болезни	Интермиттирующая	Легкая персистирующая	Персистирующая средней тяжести
Ступень 2: легкая персистирующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю Нормальная функция легких между эпизодами проявления болезни	Легкая персистирующая	Персистирующая средней тяжести	Тяжелая персистирующая
Ступень 3: персистирующая средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю 60% < ОФВ, < 80% от должного значения или 60% < ПСВ < 80% от лучшего личного показателя	Персистирующая средней тяжести	Тяжелая персистирующая	Тяжелая персистирующая
Ступень 4: тяжелая персистирующая Ежедневные симптомы Регулярные обострения Регулярные ночные симптомы ОФВ1 < 60% от должного значения или ПСВ < 60% от лучшего личного показателя * Лечение согласно описанному в главе 7, часть 4А, та(	Тяжелая персистирующая )Л. 7-4.	Тяжелая персистирующая	Тяжелая персистирующая

После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение определенного времени, следует провести попытку уменьшения объема терапии. Если контроль поддерживается, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением. Тяжесть обострений БА часто недооценивается самим пациентом, его родственниками и медицинскими работниками. Причины этого сложны; одна из них - невозможность провести оценку функции легких. Если тяжесть обострений БА не распознается, и они не лечатся соответствующим образом, эти обострения могут быть смертельными⁶¹. Очень важно понимать, что любой пациент, даже с длительно существующим легким течением БА, может страдать тяжелыми обострениями. Имеются специфические факторы, которые определяют высокий риск смерти от БА⁶². Они включа-