Дополнительное назначение бронхолитиков. Ипра-тропиума бромид. Комбинация р2-агониста, вводимого через небулайзер, с антихолинергическим препаратом ипратропиума бромидом может вызвать более выраженную бронходилатацию, чем каждый препарат по отдельности224(уровень доказательности В), и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Ряд исследований показал, что комбинированная терапия сопровождается снижением потребности в госпитализации518520(уровень доказательности А) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ^19(уровень доказательности В). Аналогичные сведения приводятся в литературе по педиатрии520(уровень доказательности А).
Метил'ксантины обладают таким же бронхорасширя-ющим действием, как ингаляционные Р2-агонисты, но из-за повышенной вероятности нежелательных эффектов их следует применять только как альтернативную терапию521.
Системные Г/СС ускоряют купирование обострения и должны включаться в лечение всех обострений522523, кроме самых легких (уровень доказательности А) (см. табл. 7-9), особенно если:
• после первого введения ингаляционных р2-агонис-
тов стойкого улучшения не получено;
• обострение развилось на фоне пероральных ГКС;
• прежние обострения требовали терапии перораль-
ными ГКС.
Пероральные ГКС, принимаемые внутрь, обычно столь же эффективны, как и внутривенно вводимые, причем пероральные предпочтительны, так как этот метод неинвазивный и более дешевый220524. Если вскоре после приема пероральных ГКС была рвота, нужно повторно назначить ту же дозу. Внутривенное введение ГКС назначают, если так или иначе больному необходимо внутривенное введение препаратов или при нарушении всасывания из желудочно-кишечного тракта. Больным, которые выписываются из отделения скорой и неотложной помощи, целесообразно назначать препараты внутримышечно525, особенно если есть основания считать, что назначения врача будут выполняться плохо.
Системные ГКС оказывают клинически значимое улучшение не раньше чем через 4 ч. В метаанализе было высказано предположение, что для стационарных больных адекватны дозы системных ГКС, эквивалентные 60-80 мг метилпреднизолона или 300-400 мг гидрокортизона в сутки, и даже 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона могут быть достаточными523-526(уровень доказательности В). Убедительных данных о надлежащей продолжительности перо-ральной терапии преднизоном нет, хотя обычно применяется 10-14-дневный курс у взрослых и 3-5-дневный курс у детей (уровень доказательности D). Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предполагать, что нет необходимости в постепенном снижении дозы перорального преднизона либо за несколько дней221, либо за несколько недель527(уровень доказательности В).
Ингаляционные ГКС. Оптимальное увеличение поддерживающей дозы ингаляционных ГКС, необходимое для профилактики обострения БА, четко не установлено. В прежних рекомендациях говорилось об удвоении дозы ингаляционных ГКС, однако доказательств такой рекомендации не существует. Могут понадобиться и более высокие дозы (обсуждается ниже).
Ингаляционные ГКС эффективны как компонент комбинированной терапии уже развившегося обострения БА. В одном исследовании было показано, что сочетание высоких доз ингаляционных ГКС и сальбутамола при лечении острого приступа БА обеспечивает большую бронходилатацию, чем монотерапия сальбута-молом528(уровень доказательности В). Кроме того, ингаляционные ГКС столь же эффективны, как и пероральные, в отношении предотвращения рецидива. У больных, выписанных из отделения неотложной терапии с назначением преднизона и ингаляционного буде-сонида, отмечалась более низкая частота рецидива, чем у тех, кто выписывался только с назначением преднизона522(уровень доказательности В). При использовании высоких доз ингаляционных ГКС (например, 2,4 мг будесонида в сутки в 4 приема) частота рециди-
bob аналогична таковой при лечении пероральным преднизоном в дозе 40 мг в сутки529(уровень доказательности А). Хотя стоимость является основным фактором, влияющим на применение ингаляционных ГКС в качестве дополнительной терапии, эти исследования указывают, что у больных, которые не хотят принимать преднизон перорально или не переносят его, аналогичных результатов можно добиться при использовании очень больших доз ингаляционных ГКС. Для документирования возможных преимуществ ингаляционных ГКС при остром приступе БА нужны дальнейшие исследования530. Это особенно важно с учетом экономической эффективности короткого курса пероральной терапии преднизоном.
Магнезия. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предполагать, что при обострениях БА не следует рутинно назначать внутривенное введение магнезии, однако у некоторых категорий пациентов оно помогает избежать госпитализации, например: у взрослых с изначальным ОФВ-, от 25 до 30% от должного; у взрослых и детей, у которых начальная терапия неэффективна; у детей, у которых ОФВ1 не повышается до уровня выше 60% от должного после первого часа терапевтических мероприятий531'532(уровень доказательности В). Магнезия обычно вводится внутривенно, капельно, однократно, в дозе 2 г за 20 мин. Дополнительного наблюдения не требуется, нежелательные эффекты не описаны.
Гелиево-кислородная терапия. Исследования, в которых проводили сравнительную оценку комбинации гелия и кислорода с монотерапией кислородом в отношении их эффективности на степень обструкции дыхательных путей и тяжесть одышки, позволяют предполагать, что при легкой и среднетяжелой БА такое лечение рутинно применять не следует533534(уровень доказательности D). Оно должно оставаться в резерве для более тяжелых случаев535(уровень доказательности В). Другие виды лечения
• Антибиотики обычно не требуются, если только у
больного нет данных за пневмонию или лихорадку с
гнойной мокротой, которая предполагает бактери
альную инфекцию, особенно если есть подозрение
на бактериальный синусит.
• Пользы от назначения ингаляционных муколитиков
для лечения БА, в том числе при обострении, выяв
лено не было, а при тяжелых обострениях они могут
усиливать кашель и обструкцию бронхиального де
рева.
• Следует строго избегать назначения седативной те
рапии при обострении БА, поскольку анксиолитики и
снотворные препараты угнетают дыхание. Исследо
вания показывают связь между применением этих
препаратов и теми летальными исходами, которых
можно было бы избежать498536.
• Антигистаминные препараты и физиотерапия на об
ласть грудной клетки не имеют доказанной роли в
лечении обострений БА.
Особые случаи у детей грудного и младшего возраста. У детей грудного и младшего возраста необходимо
проявлять внимание к поддержанию баланса жидкости, поскольку в результате учащения дыхания и уменьшения перорального потребления жидкости во время обострения у них может развиться обезвоживание. Если разные виды лечения имеют одинаковые профили эффективности и безопасности, во избежание боли и перевозбуждения предпочтителен неинвазивный путь введения препаратов. Таким образом, ингаляционное назначение р2-агонистов и пероральное введение ГКС лучше, чем внутривенное или подкожное их введение, а пульсоксиметрия имеет преимущества перед измерениями газов артериальной крови.
Критерии для непрерывного наблюдения
Факторы, определяющие необходимость тщательного и непрерывного наблюдения, которое осуществляется в стационаре или в амбулаторных условиях, в зависимости от имеющихся возможностей, включают:
• недостаточный или снижающийся ответ на терапию
в первые 1-2 ч лечения;
• персистирующую тяжелую бронхиальную обструк
цию (ПСВ менее 30% от должного или индивидуаль
ного наилучшего значения);
• анамнестические данные о тяжелой БА за последнее
время, особенно если требовалась госпитализация и
пребывание в отделении интенсивной терапии;
• наличие факторов высокого риска летального исхо
да от БА;
• длительное наличие симптомов перед обращением
за неотложной помощью;
• недостаточная доступность медицинской помощи и
лекарственных препаратов в домашних условиях;
• плохие бытовые условия;
• затруднения с транспортом для перевозки в больни
цу в случае дальнейшего ухудшения.
Критерии для выписки из отделения неотложной помощи или перевода в стационарное отделение
Критерии, по которым определяют, можно ли выписать больного из отделения неотложной помощи [аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в системе медицинской помощи в западных странах. - Прим. пер.], или он должен быть госпитализирован в стационарное отделение, были рассмотрены и стратифицированы на основании консенсуса537. Больных, у которых ОФВ., или ПСВ до начала лечения находится ниже 25% от должного или наилучшего индивидуального значения, а также пациентов, у которых после лечения ОФВ1 или ПСВ находится ниже 40% от должного или наилучшего индивидуального значения, обычно нужно госпитализировать. Больных, у которых после лечения показатели функции легких лежат в диапазоне от 40 до 60% от должных значений, можно выписать при условии, если им будет обеспечено адекватное наблюдение дома, и они будут соблюдать рекомендации по лечению. Больных с объективными показателями функции легких 60% от должных можно выписывать. Врач должен принимать во внимание то, как пациент раньше придерживался терапев-