Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 49 из 68)

С помощью небулайзера можно доставить высокую дозу ингаляционного ГКС (будесонида или флютиказо-на пропионата), однако доказательств того, что это сопровождается меньшими системными эффектами, чем пероральный прием эквивалентной дозы ГКС, недостаточно²⁴²'²⁴³. Кроме того, такое лечение относительно дороже и может вызывать местные нежелательные реакции, например боли в горле. Пока в контролируемых исследованиях не было получено данных, которые позволяли бы рекомендовать применение ГКС с помощью небулайзера при стабильной БА у взрослых больных.

У больных тяжелой персистирующей БА, контролируемой пероральным приемом ГКС, имеющих системные побочные реакции на эту терапию, можно рассмотреть вопрос о назначении системных нестероидных методов лечения (уровень доказательности В). Такие схемы лечения, позволяющие уменьшить дозу системных стероидов, включают метотрексат, циклоспорин А и пероральные препараты золота. Они малоэффективны и обладают нежелательными действиями, которые зачастую еще более тяжелы, чем таковые у стероидов. Следовательно, их следует применять только в том случае, если они дают явную пользу, при этом больных, принимающих эти препараты, необходимо тщательно наблюдать. Все пациенты, нуждающиеся в таком виде лечения, должны находиться под наблюдением специалиста. Следует отметить, что трудные в ведении случаи БА могут проявляться таким угрожающим жизни состоянием, как синдром Churg-Strauss, или другими формами системного вас-кулита¹⁸¹.

Сложность ежедневного многократного применения большого количества лекарств часто приводит к тому, что больные не придерживаются рекомендаций врача, и это, в свою очередь, усложняет достижение контроля БА. Больные с тяжелой персистирующей БА нуждаются в особенно интенсивном обучении и предоставлении им соответствующей поддержки.

Уменьшение интенсивности поддерживающей (контролирующей) терапии

Течение БА может изменяться, при этом возможны спонтанные и обусловленные терапией колебания степени ее тяжести. Длительная терапия ингаляционными ГКС может уменьшить тяжесть БА. После достижения контроля БА и его поддержания в течение не менее 3 мес следует попробовать постепенно уменьшить интенсивность поддерживающей терапии и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Это поможет снизить риск нежелательных реакций и улучшит комплайнс больных, т.е. их приверженность схеме лечения. Уменьшать терапию следует постепенно, снижая дозу ингаляционных ГКС примерно на 25% каждые 3 мес или отменяя бронхолитик у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС. Таким образом, уменьшать интенсивность терапии нужно в обратном порядке тому, который только что был описан, с тщательным наблюдением за симптомами, клиническими признаками и, при возможности, показателями функции легких. После того как доза ГКС составит около 500 мкг БДП (или эквивалент), можно осторожно отменить дополнительную терапию (уровень доказательности D). На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 мес.

Сезонная бронхиальная астма

Если у больного появляются симптомы БА при контакте с сезонными аллергенами, то он страдает сезонной БА. Она может носить интермиттирующий характер, если между в межсезонном периоде у больного нет никаких симптомов болезни и сохраняются нормальные показатели ПСВ, или может проявляться как сезонное ухудшение персистирующей БА. Степень тяжести варьирует у разных больных и от сезона к сезону. Лечение также может варьировать, но должно проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению персистирующей БА. В идеале лечение должно начинаться перед сезоном или при появлении первых симптомов и может заканчиваться после окончания сезона, когда симптомы исчезнут, а функция внешнего дыхания нормализуется (уровень доказательности D).

ЧАСТЬ 4Б. РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• Патофизиологические механизмы, лежащие в
основе БА, одинаковы у взрослых и детей. Одна
ко в связи с процессами физического и умствен
ного развития эффекты и побочные эффекты БА
и ее лечения у детей отличаются от таковых у
взрослых.

• Многие препараты для лечения БА (например,
ГКС, р₂-агонисты, теофиллин) у детей метаболи-
зируются быстрее, чем у взрослых, а у детей
младшего возраста - быстрее, чем у детей стар
шего возраста.

• Лечение следует назначать исходя из тяжести
БА у конкретного больного, доступности проти-
воастматических препаратов, особенностей си
стемы здравоохранения и индивидуальных со
циальных, семейных и экономических характе
ристик пациента.

• В настоящее время наиболее эффективными
препаратами для контроля БА являются ингаля
ционные ГКС, которые и рекомендуются при
персистирующей БА любой степени тяжести.

Длительная терапия ингаляционными ГКС резко снижает частоту и тяжесть обострений. Показано, что длительная терапия ингаляционными ГКС не приводит к увеличению частоты ос-теопороза или переломов костей. Исследования у более 3500 детей, которые получали лечение в среднем на протяжении 1-13 лет, не выявили какого-либо стойкого неблагоприятного влияния ингаляционных ГКС на рост. Наиболее эффективными симптоматическими препаратами при БА являются ингаляционные Р₂-агонисты быстрого действия, которые в течение многих лет являются краеугольным камнем лечения БА у детей. Эти препараты - самые эффективные из всех существующих бронхолитиков и, следовательно, являются препаратами выбора для купирования острых симптомов БА. После достижения и сохранения контроля БА в течение не менее 3 мес доза поддерживающей терапии может быть постепенно уменьшена до минимально необходимой для поддержания контроля.

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе БА, одинаковы у взрослых и детей. Однако из-за процессов физического и умственного роста и развития эффекты и побочные эффекты БА и ее лечения у детей отличаются от таковых у взрослых. Существуют важные возрастные различия в анатомии, физиологии, патологии и метаболизме лекарственных средств, а также влияние уникального социального и эмоционального развития в детском возрасте. Следовательно, диагностику и ведение БА у детей необходимо рассматривать отдельно, а не просто переносить опыт, накопленный у взрослых больных. Поскольку рост и развитие являются динамическими процессами, побочные эффекты могут проявиться не сразу, а лишь на более поздней стадии развития. Таким образом, для определения возможных эффектов БА и ее лечения в детском возрасте на рост, развитие скелета, поведение, когнитивные функции, половую и иммунную систему нужны длительные исследования с регистрацией клинических результатов.

Дети, больные БА, обычно продолжают расти до 18-летнего возраста. Пациентов детского возраста удобно подразделять на подростков (от пубертатного периода до 18 лет), детей школьного возраста (от 6 лет до пубертатного периода), дошкольного возраста (от 1 до 6 лет) и грудных детей (до 1 года), поскольку между этими возрастными группами существуют важные различия в плане симптомов БА, влияния лекарственных средств и их побочных эффектов, а также поведенческого, когнитивного и социального становления и разви-

тия. Однако иногда бывает необходимо собирать данные по более широким возрастным группам, исследовать влияние возраста в качестве коварианты. В этом разделе роль различных препаратов в терапии будет обсуждаться отдельно для каждой возрастной группы (там, где такая информация имеется).

Разрабатывая план лечения, необходимо учитывать такие факторы, как тяжесть БА у конкретного пациента, польза, риск и доступность каждого вида терапии, культурологические предпочтения и характеристики системы здравоохранения. Окончательный выбор лечения должен интегрировать индивидуальный опыт клинициста с предпочтениями пациента и наиболее доказанными данными, полученными в систематических и клинически значимых научных исследованиях, проведенных у детей.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА__________

Лекарственные препараты для лечения БА у детей включают как группу средств для контроля заболевания, так и симптоматические средства неотложной помощи. Препараты для контроля заболевания принимают ежедневно, длительно для достижения и поддержания контроля БА. Препараты неотложной помощи действуют быстро, снимая бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Многие препараты для лечения БА (например, ГКС, Р₂-агонисты, теофиллин) у детей метаболизируются быстрее, чем у взрослых, а у детей младшего возраста -быстрее, чем у детей старшего возраста. Хотя быстрая биотрансформация препарата с его инактивацией с точки зрения безопасности имеет преимущества, она означает также, что при пероральном назначении детям младшего возраста препарат должен применяться в более высоких дозах, чем взрослым или детям старшего возраста. В этом разделе приводится обзор доступной фармакокинетической информации.