Затем надо убедиться в том, не исходят ли боли из каких-то иных органов. Для этого я осторожно надавлю на почки и солнечное сплетение, а кроме того, проверю наличие пульса в ногах.
Чтобы удостовериться, не страдаете ли вы от повреждения спинного мозга, я проведу по подошвам ваших ног заостренным кончиком ручки моего молоточка. Если со спинным мозгом все в порядке, стопа ноги автоматически изогнется.
Возможно, я проделаю ряд других тестов на мышечную силу, попросив вас лечь сначала на один, а потом на другой бок.
Последняя поза при этом осмотре — лежа вниз лицом. Я буду поочередно задирать ваши ноги, и если нерв, идущий от позвоночника к передней части ноги, раздражен, вы почувствуете на верхней поверхности бедра хорошо знакомую вам боль.
Затем я проверю силу мышц ваших ягодиц, нажимая на них в то время, когда вы будете то напрягать, то расслаблять эти мышцы. Относительная слабость мышц на одной стороне может быть признаком проблем типа 3 или 4. В этом тесте пациенту тоже трудно сжульничать, а это, в свою очередь, позволит мне выяснить, не преувеличивает ли он что-нибудь. Очень сложно напрячь только одну из ягодиц, как вы можете сами убедиться.
Воспользовавшись жгутиком из ваты или булавкой, я проверю вашу чувствительность в узком пространстве между верхними частями ягодиц. Полная потеря чувствительности в этом месте говорит о серьезном повреждении нерва. Обнаружив это в сочетании с некой аномалией, выявленной в ходе исследования прямой кишки, я, возможно, должен буду действовать немедленно. Такие симптомы говорили бы об очень серьезном и исключительно редко встречающемся варианте типа 3, требующем немедленного хирургического вмешательства. Исследовав десятки тысяч пациентов, я столкнулся менее чем с дюжиной подобных случаев. Это лишь исключение из общего правила, которое гласит, что боли в пояснице следует снимать корректировкой осанки и упражнениями в течение нескольких недель или даже дольше и только потом может встать вопрос о каких-либо дополнительных мерах. Если же отмечается потеря чувствительности между ягодицами и типичная боль в ногах при попытке поднять их по одной, приходится думать, что речь идет об очень сильном вспучивании диска, давящего сразу на несколько нервов, контролирующих функции мочевого пузыря и кишечника. Вспучивание диска такого типа, которое ваш врач может назвать грыжей центрального диска, вызывает опасное состояние, известное как острый синдром конского хвоста.
В зависимости от обнаруженного, я могу провести ректальное обследование. Я проверю мышечный тонус, то есть эластичность мышц, и сжимательный рефлекс анального сфинктера, с целью найти дополнительные признаки острого повреждения конского хвоста. Как я уже подчеркивал, состояние это встречается исключительно редко, и я говорю о нем лишь потому, что речь зашла об исследовании толстой кишки, которое обычно при осмотре по поводу болей в спине не проводится. Если вы мужчина, то при этом осмотре заодно будет прощупана и предстательная железа, которую никогда не мешает лишний раз проверить на предмет развития опухоли.
На этом ваш первый визит завершится. И, скорее всего, я диагностирую вашу проблему, как относящуюся к одному из четырех типов наиболее часто встречающихся болей в спине.
Вы можете удивиться, почему я не направил вас на рентген, не попросил сделать анализ крови и не проделал какие-то другие процедуры. Разумеется, я мог бы сделать это, но при обычных болях в спине все эти процедуры дали бы мне гораздо меньше информации, чем ваша реакция на самые обычные способы лечения, корректировку осанки, легкие растягивающие упражнения и изменение повседневных привычек. Приходите ли вы в себя после острого приступа или страдаете от хронических болей в спине — мне нужно выяснить, улучшается ли ваше состояние при применении консервативных методик.
Если в течение нескольких недель ваше состояние не улучшилось, у нас все еще есть время проверить возможность наличия каких-либо других причин, таких, как болезнь или врожденная аномалия. Вы можете посчитать, что, поступая таким образом, я проявляю непростительную небрежность, однако это не так. Более редкие причины болей, развивающиеся очень быстро, например, вспучивание центрального диска, всегда сопровождаются отчетливыми симптомами, которые я выявил бы при первом же осмотре. А совсем редкие заболевания, которые трудно диагностировать, развиваются постепенно, в течение многих месяцев. Задержка на пару недель ничуть не уменьшит в этом случае ваших шансов на выздоровление.
Наиболее вероятным результатом принятых консервативных мер будет явное улучшение вашего состояния. Я установил, что треть пациентов с хроническими болями, которые обращаются ко мне повторно через два месяца, полностью избавляется от болей. Еще у одной трети отмечается улучшение состояния, позволяющее говорить о том, что методы лечения выбраны правильно; у них период восстановления окажется несколько дольше. Еще у одной трети улучшения состояния не отмечается. Однако расспрашивая пациентов этой последней группы, я выяснил, что в двух третях таких случаев отсутствие улучшения состояния объясняется тем, что они игнорируют мои предписания.
Итак, остается всего 10% пациентов-хроников с неустановленными причинами болей. Вот они-то и нуждаются в дополнительной диагностике для того, чтобы выяснить, являются ли все-таки боли результатом обычных процессов износа, или нам нужно готовиться к операции.
Теперь, когда вы осознали, что подавляющее большинство обращающихся ко мне людей могут получить облегчение, используя простые консервативные методы, вам наверняка становится понятным, почему я считаю ненужной тратой времени и денег поголовную рентгенографию и дополнительные исследования всех тех, кто является ко мне на осмотр.
В общем и целом, рентген и различные анализы, используемые при диагностике проблем, связанных со спиной, могут помочь следующим образом:
1. Выявить первичный источник проблемы, указав на наличие где-то аномального состояния.
2. Исключить в качестве причины какое-то специфическое заболевание, продемонстрировав, что у данного пациента отсутствуют конкретные отклонения от нормы, сопровождающие такое заболевание.
Выявление точного месторасположения, к примеру, изношенного сустава позвоночника, совершенно не нужно для того, кто собирается исправлять состояние позвоночника в целом, меняя свою осанку и проводя упражнения. Для него совсем неважно, находится ли источник его неприятностей на уровне L4—5 или на уровне L5—S1, отстоящих друг от друга на толщину пальца.
Что же касается исключения возможности заболевания или структурной аномалии, то соответствующие консервативные методы помогут сделать и это — без риска, без боли, без расходов и без затрат рабочего времени, чего могут потребовать некоторые медицинские тесты.
Мне хотелось бы, чтобы читатели поняли меня правильно. Я вовсе не хочу сказать, что считаю диагностические тесты и анализы ненужными и бесполезными. Это не так. Собственно говоря, я и сам часто использую их. Я просто хочу сказать, что большинство пациентов может обойтись и без этого, поскольку их состояние улучшится настолько быстро, что дальнейшие исследования станут ненужными.
На тот случай, если вы относитесь к тем пациентам, которым все-таки нужны рентгеновские или иные исследования, позвольте предложить вам краткое их описание и мою личную оценку этих методик.
Обычный рентген
Большинству из нас известно, что рентгеновские лучи используются дантистами и при исследовании органов грудной клетки. Рентген — полезная методика, имеющая, однако, серьезные ограничения. Я знаю, что многие пациенты считают рентгенограмму чем-то вроде медицинской фотографии. Если бы это было так! Рентгенограмма позвоночника не похожа на его фотографию и представляет собой всего лишь изображение теней, отбрасываемых костями и другими частями тела, через которые проходят — или в которых задерживаются — рентгеновские лучи.
Более того, это своеобразный негатив, то есть чем больше экспонирована пленка, тем темнее она становится. Это уже само по себе может вводить в заблуждение: припомните, как трудно вам было найти черты знакомого пейзажа на негативе. Кости позвоночника поглощают рентгеновские лучи, поэтому на снимке выглядят белыми. Другие части тела — мышцы и внутренние органы — в основном пропускают лучи и потому на пленке получаются темными. Чтение рентгенограммы похоже на попытку «прочитать» сложный узор, нанесенный на абажур, разглядывая тени, которые отбрасывает этот абажур на стену, причем в негативном изображении. Одна-единственная рентгенограмма позвоночника не дает почти ничего. Для получения каких-то результатов нужно делать снимки на разных уровнях и в разных проекциях.
На рентгенограмме видны кости и плотные мышцы, остальные же ткани только туманно прорисовываются. На ней не разглядеть нервов или дисков, которые являются лишь темными промежутками между белыми изображениями костей, так что их форму приходится скорее угадывать, чем видеть. Рентгенограмма не покажет ни физических изменений в мышце, ни спазма этой мышцы. И, разумеется, она не покажет боль.
Она может показать перелом. Она может показать далеко зашедший износ кости. Она может показать небольшие наросты на костях, которые правильно называть остеофитами. На ней можно будет ясно увидеть сколиоз, то есть ненормальный изгиб позвоночника во фронтальной плоскости. Она покажет разрушение кости, вызванное раком, хотя для этого кость должна быть уже наполовину разрушенной. Она покажет позвонок, сместившийся в сторону от остальных (спондилолистез), позвонок с дефектом в костном мостке между суставами (спондилолиз) либо изменения в нормальной сегментации крестцового и поясничного отделов.