Помню, как мой отец рассказывал, что у него есть лишняя кость в спине. Посмотрев его рентгенограмму, я понял, что речь идет о явлении, которое называется люмбаризацией. В переводе с докторского это значит, что один из пяти крестцовых позвонков, которые в норме должны быть сросшимися, не соединяется с остальными и действует как подвижная кость поясничного отдела, причем от остального крестца его отделяет полностью сформировавшийся диск. В результате люди с люмбаризацией являются обладателями шести, а не пяти поясничных позвонков, зато в крестцовом отделе у них четыре позвонка вместо пяти. Общее число позвонков остается тем же самым, лишь иначе перераспределяясь. У других людей отмечается противоположное явление — шесть крестцовых позвонков и четыре поясничных (сакрализация). Некоторые врачи подозревают, что столь необычная форма сегментации позвонков может стать причиной спинных болей, однако эти подозрения пока ничем не подтверждаются.
Рентгенограмма может показать признаки воспаления мягких тканей, если эта слабо видимая структура будет соседствовать с пустым местом, вообще не поглощающим рентгеновских лучей. Иногда можно разглядеть на снимке признаки таких заболеваний, как ревматоидный артрит или анкилозирующий спондилит. Однако было бы странно, если бы эти болезни выявились только с помощью рентгена, поскольку их симптомы хорошо наблюдаются во время самого обычного осмотра.
Рентгенограмма может принести гораздо больше пользы, если есть с чем ее сравнивать. Рентгенограмма, которую вы сделаете сегодня, скажет вашему врачу гораздо больше, если ее можно сравнить с рентгенограммой, сделанной несколько лет назад. Это одна из причин того, почему не рекомендуется менять врачей, кроме тех случаев, когда врач сам направляет вас к своему коллеге. Иногда мой новый пациент так отвечает на мою просьбу принести старую рентгенограмму: «У моего бывшего врача они где-то есть, но я предпочел бы, чтобы вы ему не звонили». В подобных случаях у меня оказываются связаны руки. Конечно, нужна некоторая смелость для того, чтобы заявить врачу, что вы собираетесь отказаться от его услуг, однако вы не первый человек, который так поступает. У каждого практикующего медика пациенты приходят и уходят. Если вы на прощание не просите сохранить на всякий случай ваши рентгенограммы и историю болезни, то таким образом лишаете своего нового врача — и себя — важного преимущества.
Анализы крови
Взяв небольшое количество вашей крови, медицинская лаборатория сможет сообщить мне очень многое о состоянии вашей спины.
Уровень гемоглобина поведает мне о состоянии костного мозга, в котором производятся эритроциты (красные кровяные клетки), а также о количестве железа, содержащегося в вашем организме. Низкий уровень гемоглобина свидетельствует о многом, в том числе и о нарушении нормального функционирования костного мозга, что может иметь связь с болями в спине.
Количество лейкоцитов (белых кровяных клеток) может говорить о наличии инфекции или о нарушениях в работе иммунной системы. Воспаление костей, или остеомиелит, изредка бывает причиной острых болей в спине.
Скорость оседания эритроцитов (то есть скорость, с которой они оседают в стеклянной пробирке) — это старинный, но полезный метод, позволяющий исключить наличие одного из широко распространенных заболеваний как причины болей в спине. Тест этот очень неспецифичен, то есть может отражать большое число невзаимосвязанных факторов. Тем не менее он остается удивительно полезным методом выявления ряда системных заболеваний.
Ревматоидный фактор и аутоантитела — это два показателя, позволяющие выявить ревматоидные и иные подобные заболевания, относящиеся к группе серопозитивных болезней (это значит, что диагноз часто можно поставить, исследуя сыворотку крови, называемую по-латыни serum). Однако эти тесты не вполне надежны, да и любой лабораторный тест, каким бы точным он ни был, не сможет заменить данные, которые врач получает из истории болезни пациента и при его осмотре.
Кальций, фосфор и различные ферменты. Когда кость быстро меняет свой химический состав, в крови наблюдается повышенный уровень кальция, фосфора и определенных ферментов. Этим выражается реакция костей на появление различных опухолей, вызывающих разрастание или разрушение костных тканей, а также на ряд заболеваний, поражающих кости. При нормальных уровнях этих веществ и полипротеинов можно исключить рак или какое-то заболевание общего характера как причину болей в спине.
Анализ мочи
Некоторые системные заболевания и ряд видов рака можно, помимо прочего, выявить и с помощью анализа мочи.
Электромиография и исследование проводимости нервов
Хотя это два разных теста, они часто проводятся вместе, поскольку при их проведении используется одно и то же оборудование. Электромиография (ЭМГ) — это способ исследования реакции мышц путем стимуляции соответствующих нервов. Исследование проводимости нервов устанавливает их способность передавать импульсы.
Предположим, что у вас боли в спине и одновременно вы потеряли способность приподнимать пальцы ног, держа ступни на полу. В этом может быть виновата соответствующая мышца, седалищный нерв или корешок нерва, который управляет действиями стопы. Первую возможность можно исключить, исследовав результаты ЭМГ, а две другие — исследовав проводимость нервов.
Для проведения этих исследований лаборант вводит очень тонкие иглы в несколько точек вашей ноги. Это неприятно, но безболезненно. Иглы соединяются проводами с прибором, показывающим, нормально ли сокращаются ваши мышцы и проходят ли по нервам импульсы. Если ответ положительный, врач может сделать заключение, что повреждение расположено где-то выше, у корешка нерва.
Создающиеся новые методики с заменой игл электродами, накладывающимися на поверхность кожи, расширяют область применения этих тестов.
Подобные тесты могут понадобиться очень немногим пациентам с болями в спине. Они бесполезны при болях типа 1 ил 2, которые не связаны впрямую с функциями нервов. Тип можно выявить ничуть не менее точно при осмотре и изучении истории болезни. Тесты при болях типа 4 обычно показывают норму, поскольку при их проведении пациент находится в состоянии покоя, а боли этого типа появляются только при физических нагрузках.
Соматосенсорная стимуляция потенциалов
Эта новая методика, позволяющая измерить воздействие на некоторые отделы головного мозга путем стимуляции спинного мозга или даже отдельного нерва. Используется она во время хирургических операций для того, чтобы предупредить хирурга о грозящей возможности поражения нерва, или для выяснения того, в достаточной ли степени удалось снять давление с данного нервного корешка. Методика используется не слишком широко, поскольку обходится дорого и требует высококвалифицированного обслуживающего персонала, зато ее применение открывает интересные перспективы — возможность объективно оценить уровень боли, испытываемой пациентом.
Костное сканирование
Ряд изменений в костях позвоночника можно выявить, введя в вашу кровь безвредное радиоактивное вещество. Через несколько часов это вещество проникает в кости. Его излучение воспринимается устройством, напоминающим счетчик Гейгера, а результат отражается на экране или записывается в виде картинки по типу рентгенограммы. Если в каком-то месте отмечается усиленный обмен веществ, что происходит, например, при срастании переломов, при восстановлении поврежденного сустава, при некоторых видах рака костей, то повышенное количество контрольного вещества, а стало быть, и уровень радиоактивности, отражается на изображении в виде черного пятна. Данный тест безопасен и безболезнен, а радиоактивный материал быстро выводится из организма.
Термография
Этот тест позволяет выявить очаги патологии по изменениям в кровообращении. Методика основана на том, что воспалительный процесс сопровождается локальным усилением кровообращения, при котором на коже образуется тепловое пятно. Известно, что нервы контролируют просвет кровеносных сосудов, и если с каким-то нервом что-то не в порядке, диаметр сосудов изменяется, а это влияет на поток крови.
Лично я уверен, что при диагностике болей в спине этот тест не нужен. Нет доказательств связи между картинкой, получаемой в результате термографии, и каким-нибудь из типов болей в спине или наличием их физических источников.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование вызывает энтузиазм у врачей других специальностей, и для этого у них есть все основания. Однако в диагностике заболеваний позвоночника методика еще не вышла из экспериментальной стадии. Это благородная попытка собрать максимум информации о позвоночнике без физического травмирования организма и без использования ионизирующих излучений. Соответствующий прибор излучает безвредные высокочастотные звуковые волны, отражающиеся от тканей тела, имеющих разную плотность. Результат взаимодействия отраженных звуковых волн создает весьма туманную «картинку» вашего позвоночника. Трудно интерпретировать рентгенограмму, но еще труднее делать это с ультразвуковой «картинкой». Впрочем, технология эта непрерывно совершенствуется, и по мере улучшения качества изображения степень использования ультразвука может возрасти.
Томография
Ныне редко используемая, томография позвоночника явилась важным этапом развития рентгенографических методов исследования. Кроме того, на ней базируется компьютерное томографическое сканирование. При томографии делается серия рентгенограмм, снятых на разной глубине вашего тела. Возможно, яснее будет описание с использованием в качестве аналогии торта «наполеон». Предположим, вы делаете этот торт на день рождения и наугад разбрасываете по его объему монетки. Сделав обычную рентгенограмму такого торта, вы обнаружите на ней множество белых дисков, иногда частично перекрывающих друг друга, но выяснить, лежит ли данная монетка прямо у поверхности или на самом дне, невозможно. Более надежным способом получения информации об этих монетках будет поочередное снятие слоев «наполеона», лежащих параллельно друг другу. Конечно, невозможно слоями нашинковать ваше тело или позвоночник, но томограф может косвенным образом сделать это. Он делает примерно дюжину рентгенограмм, и каждый раз излучение имеет различную интенсивность, проникая при этом на разную глубину. Поскольку мы знаем глубину каждого слоя, возможно установление точного местоположения каждого объекта, появляющегося на этих картинках. Изучив всю серию изображений, мы можем реконструировать объемную картину позвоночника.