Интеллектуальный уровень ВКБ характеризуется изменением критериев оценки состояния. Главными в оценке становятся результаты анализов, показатели которых улучшаются в ходе лечения, и общее самочувствие после сеансов гемодиализа. Оценка гемодиализа становится более нейтральной, ровной.
Мотивационный уровень ВКБ строится с учетом отношения к персоналу. Оно становится более избирательным: выделяется врач, которому больной доверяет и к мнению которого прислушивается. Оживляются некоторые преморбидные интересы больных: во время сеансов гемодиализа они начинают читать, решать кроссворды, следить за работой аппарата "искусственная почка".
3. ВКБ на этапе хронического лечения гемодиализом
В адаптации больных к хроническому гемодиализу можно выделить два периода, которые условно можно назвать периодом "общего недовольства" и "собственно адаптацией". В структуре ВКБ у больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения на начальном этапе наиболее выражен период общего недовольства. В ВКБ у этих больных ведущим становится интеллектуальный уровень, который начинает определять содержание и других компонентов ВКБ - эмоционального и сенситивного, главным образом. Сенситивный уровень максимально объективизирован, он строится не столько на основе собственных ощущений, сколько по данным анализов и оценкам врачей. Жалоб становится много, особенно часты жалобы на плохое самочувствие во время и после гемодиализа. Сами больные зачастую объясняют их некачественным проведением гемодиализа, обсуждают вопрос об индивидуализации лечения. Например, одна больная (К.) говорит: "Нет необходимости проводить мне длительный диализ по 5-6 часов. Я набираю 800 грамм и поэтому нуждаюсь в трехчасовом гемодиализе. Необходимо же учитывать показания? Из меня выкачивают нужную мне жидкость. Зачем? Из-за длительных сеансов падает гемоглобин, нужно его наедать, а тем самым увеличивается вес, и все больше нужен диализ. Замкнутый круг. Врачи не знают ситуации больных".
Эмоциональный уровень ВКБ у этих больных существенно изменяется. Они становятся раздражительными и конфликтными. Начинают избегать обсуждения перспектив выздоровления и вопросов, связанных с прошлым и будущим. В "Незаконченных предложениях" резко уменьшается количество продолжений фраз, положительно характеризующих будущее, перспективы жизни (48% против 75% на начальном этапе гемодиализа). Возрастает количество фраз с отрицательной оценкой будущего (23% вместо 2% ранее).
Интеллектуальный уровень ВКБ строится на основе знания больных об особенностях гемодиализа, его возможных осложнениях и т.п. Критерием оценки состояния являются показания специальных исследований и оценки врачей.
Изменяется отношение к обстановке в отделении, режиму, поведению медицинского персонала. Больные остро реагируют на малейшие замечания, высказывают различные претензии к действиям персонала. Вот примеры подобных высказываний: "нужно долго просить, чтобы к тебе подошли", "если утром спишь, то все равно разбудят в 7 часов, чтобы измерить температуру, как будто нельзя позже" и т.п. Следят за действиями персонала, ищут подтверждения его "недобросовестности". Отношение к экспериментально-психологическому исследованию в этот период негативное. Больные задают вопросы о целях, смысле исследования, отмечают, что им непонятно, зачем все это нужно, отказываются обсуждать свое состояние и проблемы, замыкаются в себе, дают формальные ответы.
В период "собственно адаптации" снова изменяется как содержание ВКБ, так и соотношение, удельный вес отдельных ее уровней.
Содержание сенситивного уровня определяют жалобы на снижение умственной работоспособности, памяти, внимания. Часть больных при этом отмечает изменения характера - раздражительность, капризность. Центром эмоциональной жизни становится операция по пересадке почки, в связи с чем все проблемы прошлой жизни теряют свою актуальность. Отношение к операции при этом двойственное: с одной стороны, с нею связываются все надежды, с другой - операция страшит и тревожит. В "Незаконченных предложениях' при этом возрастает количество фраз по теме "страхи и опасения" (24%). К гемодиализу больные при этом относятся как к уже привычной процедуре; просят психолога провести обследование, чтобы "скоротать время".
Особенно ярко выраженной становится в этот период интеллектуальная часть ВКБ. Больные активно собирают информацию о болезни, удачных и неудачных операциях. Анализ состояния подчинен вероятности удачной пересадки почки. Возникают новые критерии оценки. Больные начинают придавать большее значение умению "держать себя в руках", "не раскисать", хорошему внешнему виду, сохранности интереса к жизни. Использование больными наиболее "выгодных" для себя критериев оценки состояния особенно наглядно выступает на следующем примере. Больная С. при первом обследовании считает (в методике Дембо-Рубинштейн) самыми больными тех людей, у "которых была неудачная пересадка, у кого сердечная недостаточность". Повторно больная была исследована после неудачной пересадки почки и возвращения к лечению гемодиализом. Распределение оценок по шкалам при этом аналогично первому обследованию, однако больная использует другие критерии для этого: "Самые больные, которые лежат, не двигаются, не общаются, им все безразлично". Рассуждения больных при оценивании себя по шкалам часто противоречивы, непоследовательны. Одна из больных, например, по шкале "счастье" относит себя почти к самым несчастливым и отмечает при этом: "Счастье - это здоровье... Но и до болезни не была счастлива, неудачная семейная жизнь, муж - алкоголик".
В этот период общение больных с персоналом носит поверхностный характер, больные пытаются использовать его (как и психолога) для выяснения оценки врачом их состояния. Отношение к экспериментально-психологическому исследованию мотивируется прежде всего стремлением больных отвлечься от волнующих их мыслей по поводу предстоящей операции. Они с интересом выполняют предложенные задания, вместе с тем избегают обсуждения вопросов о прошлом и будущем, отказываются от выполнения тех заданий, которые наталкивают их на размышления на эти темы.
Наряду с адекватным вариантом ВКБ у части больных выявлен "фрагментарный". Он отличается тем, что больные переоценивают значимость физического статуса и явно недооценивают важность психического состояния. Они предъявляют жалобы только на плохое соматическое состояние. При шкалировании самооценки по методике Дембо-Рубинштейн наблюдается значительный разрыв в оценках по шкале "здоровье" между ретроспективной оценкой прошлого и настоящего положения дел. Если говоря о прошлом (до заболевания) они отзываются о себе как о самых здоровых людях, то на момент исследования оценивают себя по этому параметру крайне низко, относят к категории почти самых больных. Настроение больных снижено. По данным "Незаконченных предложений" основной жизненной целью их становится здоровье. Тема "здоровье" начинает резко преобладать в тех фразах, которые касаются перспектив жизни, будущего (71% - в предложениях, касающихся будущего, 48% - в теме "жизненные цели"). Перспективы лечения оцениваются противоречиво. Так, 39% окончаний фраз в теме "будущее" (по "Незаконченным предложениям") имеют оптимистическую формулировку, а 32% - пессимистическую. Существенных изменений по шкалам самооценки "психическое здоровье", "ум", "характер" не обнаруживается. В прямой связи с оценками физического состояния находятся только оценки по шкале "счастье". Если оценка по параметру "счастье в прошлом" у этих больных в 73% располагается в самой верхней зоне шкалы, то оценка того же признака "в настоящем" в 64% случаев располагается в самой нижней части шкалы. Основным критерием оценок по этой шкале является возможность работать и приносить пользу. В отделении эти больные пассивны, большую часть времени проводят в постели. Пристально следят за своим весом, анализами, соблюдают диету. Анализ собственного состояния целиком поглощает их внимание. В силу этого отношение к психологическому обследованию пассивное: легко отказываются от дальнейшей работы в случаях затруднений. Мотив экспертизы не формируется. Именно у больных с подобной ВКБ обнаруживается нарушение мотивационного компонента мышления.
Решающую роль в оформлении фрагментарного варианта ВКБ на этапе хронического гемодиализа, как мы предполагаем, играют преморбидные особенности личности. Описанная здесь картина наблюдалась у больных, отличавшихся до заболевания нешироким кругом интересов, ограниченностью контактов с окружающими людьми, видевших основной смысл жизни в работе. Невозможность реализации прежнего мотива приводит к тому, что новый мотив "сохранение здоровья", ситуационно возникающий сначала в периоды обострения состояния, становится ведущим, определяющим все поведение и стиль жизни в целом.
Мы остановились на рассмотрении динамики ВКБ в ходе применения одного метода лечения. Можно предположить несколько иную картину при их смене. Однако, для нас важно было установить, что вся ситуация лечения в целом, особенности собственной активности больного на каждом из этапов формировали особый по содержанию тип ВКБ; динамика ВКБ в целом может быть рассмотрена как основной показатель той трансформации, перестройки, ломки личности больного, которая происходит в этот период.
Шустов Д. И. Учебное пособие по медицинской психологии (Психотерапия в практике врача). - Рязань, 1996. - 207 с. (15-43 с.)
Внутренняя картина болезни