Чувство неполноценности при одновременном стремлении к превосходству сделал сердцевиной своей "индивидуальной психологии" ученик Фрейда австрийский психотерапевт Альфред Адлер (1870-1937). Он считал, что из-за дефекта в развитии телесных органов дефектов опорно-двигательного аппарата (горб), заикания, "леворукости", пороков развития внутренних органов (сердца, пищеварительного тракта и проч.), или из-за неблагоприятных социальных условий в детстве, у человека появляется чувство неполноценности, для преодоления которого он прибегает к различным формам компенсации. Компенсация, даже гиперкомпенсация, позволяют человеку занять свою социальную нишу и быть уверенным в своем психическом пространстве. "Новая" болезнь дезадаптирует человека, срывая механизмы компенсации, обостряет чувство собственной неполноценности, проявляющейся в униженности, застенчивости и рефлексии.
Психотерапевтический метод Адлера состоял в интуитивном погружении во внутренний мир пациента и вскрытии внутреннего плана его жизни, остальное (изменение, если необходимо) становилось делом рук самого больного, где "индивид художник своей собственной личности... слабое, крайне способное на ошибки и несовершенное человеческое существо"(Адлер цит. по В.М.Лейбин, 1977).
Однако, лечащим врачам-интернистам ни в коем случае не рекомендуется "вскрывать внутренний план" видимой жизни пациента, а вышеприведенный экскурс в индивидуальную психологию служит лишь целям ознакомления. И уже само это знание, по мнению автора, будучи воскрешенным у постели сенситивного пациента в просвещенной голове доктора, послужит тому защитой (станет чем-то вроде психического презерватива, надетого на врачебные авторитарные отростки).
Другим психотерапевтическим фактором при общении с такого рода больными могло бы стать заинтересованное в н и м а н и е Взрослого к личности больного, его словам и поступкам. Здесь надо переспрашивать больного: "Я Вас правильно понял?", или "Что Вы имели ввиду, когда сказали это?"
В терапии также нуждается "легкая", крайне застенчивая сензитивная ипохондрия. Все неясные моменты основного лечения должны быть обсуждены и все недомолвки и намеки прояснены.
ЭГОЦЕНТРИЧЕСКИЙ /Я/. "Уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требования исключительной заботы-все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном, разговоры окружающих быстро переводятся "на себя." В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, исключительность в отношении болезни. Истерическая ВКБ. Наибольшие трудности вызывает коррекция истерического по ведения. Традиционно эти варианты поведения конфронтировались, рекомендовалось "психологически отхлестать больного по щекам" или иронизировать: "Не всякая болезнь к смерти. Не могу, а ем по пирогу" (В. Даль, 1957). Сами клинически описания такого рода больных грешат весьма нелестными эпитетами : "... характер проявляется в крайней эмотивности, эгоцентризме, стремлении обратить на себя внимание любыми средствами...настойчив в домогательствах признания, в изображении себя несчастным при отказах или неудачах. Его манеры театральны, он склонен к фантазированию, лживости, его поведение нередко носит черты инфантильности, он капризен. Его интересы и привязанности изменчивы. Такие больные неуживчивы, обидчивы, легко вступают в конфликты, их суждения направляются аффектом, они поверхностны, но в то же время нередко отличаются меткой наблюдательностью в отношении недостатков окружающих, включая и врачей. Особенно типичным для истерического характера считается "бегство в болезнь" от трудностей жизни, "приятность" или "желательность болезни", стремление извлечь из нее выгоду. Но наряду с "бегством в болезнь" у страдающих истерией может существовать и стремление к выздоровлению" (Р.А.Зачепицкий, 1979).
Истерические личности эмоционально тонки и хамелеоничны, то есть, под чужим взглядом они становятся такими, какими их хотят видеть; они бывают очень послушными детьми.
Чтобы подтвердить этот тезис приведем выдержку из описания другого терапевта: "В своем недавнем интервью я общался с молодой истеричной женщиной. Я был поражен тем, какой привлекательной, восхитительной, милой и эмоциональной она была" (P.Ware, 1983).
Естественно, подобные полярные подходы рождают и различные типы коррекции. Многие утверждают, что истеричным пациентам больше нравятся врачи с подобными же чертами характера, особенно эмоциональными чертами, они им более доверяют. Поль Ва, которого я цитировал, считает, что при терапии истеричных личностей важно установить с ними эмоциональный контакт, дать понять им, что их чувства принимаются терапевтом. Первый же цитированный мной автор предупреждает, что "мужчине-врачу, лечащему пациентку, не следует давать повода к встречающемуся изредка со стороны истеричных психопаток ложному обвинению его, например, в попытке к соблазнению или к насилию"(с.348). Затем, продолжает Ва (1983), необходимо пригласить истерика к изменению через его мыслительный процесс, пригласить пациента думать и рассуждать о своем состоянии, при этом в конце концов можно наблюдать и долгожданные изменения в поведении. Показателями таких изменений могут стать способность врача взаимодействовать с пациентом как требовательный и справедливый учитель и способность пациента позволить ему делать это. Показателем поведенческих изменений в этот период будет и принятая пациентом врачебная конфронтация, а также "нарочитое игнорирование" демонстрируемой истерической симптоматики.
Особенно ценна для пациента и врача способность последнего быть прозрачным для истерического пациента, то есть пропускать, не задерживая, через себя враждебные и ироничные эмоции пациента. Вместе с этим , удача терапии в случаях истерической ВКБ будет зависеть и от умения терапевта ставить рамки - то есть, профессионально информировать пациента о пределах своей компетентности. Следует помнить, что при искренней заинтересованности и непредубежденности врача - истерические пациенты это благодарные пациенты, а их великодушный отказ от демонстрации симптоматики (каждый психотерапевт знает, от скольких выгод своего положения больного истерик при этом еще отказывается) во все времена служил мощным стимулом врачебного профессионального роста.
ЭЙФОРИЧЕСКИЙ /Ф/. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что само все обойдется. Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на результатах лечения.
Первую группу больных с эйфорической ВКБ составляют больные с органическими поражениями головного мозга (в том числе и с поражением фронтальной части лобной доли головного мозга), а также больные с заболеваниями внутренних органов, приводящими к гипоксии ткани мозга (заболевания сердца с недостаточностью кровообращения, болезни легких, например, туберкулез). Основная проблема, с которой сталкивается врач, это отсутствие критики к заболеванию со стороны пациента и игнорирование им серьезности своего положения. Психологическая коррекция возможна у пациентов с сохранным или неглубоким поражением интеллекта (до уровня легкой степени дебильности) и заключается в типично авторитарном подходе к пациенту с обязательным сохранением дистанции между врачом и больным. Эффективным методом может стать отказ от лечения или демонстрируемое пациенту снятие с себя ответственности за результаты лечения (естественно, в тех случаях, когда это возможно). Такой подход будет иметь и дифференциально-диагностическое значение: в случаях эйфорической ВКБ, в отличие от анозогностической разновидности ВКБ, можно будет наблюдать раскаяние за недостойное поведение и " возвращение блудного сына" в лоно стационарного патернализма (от лат. pater- отец).
Про вторую группу эйфорической ВКБ поэт сказал: "Остерегайся шутить в ущерб здравому смыслу" (Никола Буало). Эйфорический тип реагирования здесь может быть в виде компенсации страха и тревоги и не представлять трудности для диагностики наблюдательному врачу, если последний, сквозь иронию и незаразительный "смех висельника", увидит глаза больного. Могут быть отмечены и свойственные страху вегетативные проявления. Задача врача позволить больному вербализировать свой страх и не бояться показывать его. Работа со страхом описана выше.
Сюда следует отнести и группу пациентов, описанных Эриком Берном, под названием людей, играющих в "Дурачка", словно бы говорящих: "Я смеюсь вместе с вами над своей глупостью и неуклюжестью". Цель подобного поведения вынудить врача назвать пациента дурачком или прореагировать таким образом, будто он считает его таковым. Этот стиль поведения сохранился с детства, ибо носитель его удовлетворял окружающих и они не требовали от него многого. Фактически, это пассивная оборонительная позиция, призванная защититься от необходимости что-то делать, пусть и себе на пользу, например, серьезно относиться к лечению. Если врач откажется играть в "Дурачка" и не будет смеяться над неловкостью и мазохистскими шутками пациента или бранить его за глупость, неуклюже пытаясь внушить тому уверенность в себе, то в большем - он может стать другом пациента, а в меньшем - приобрести так необходимое в этом случае доверие и авторитет.